Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) dnes požiadal poslankyne a poslancov Národnej rady, aby zvážili prijatie novely zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, ktorý predložila poslankyňa SaS Jana Bittó Cigániková a prešiel už prvým čítaním.
V liste predsedníčky úradu Renáty Bláhovej sa uvádza, že ďalšie zvýšenie ziskov zdravotných poisťovní, po tom, čo ich parlament zastropoval v decembri minulého roku, neposunie slovenské zdravotníctvo ani o krok dopredu k lepšej spokojnosti občanov.
„Ak sa takýto návrh schváli, bude to len drahé ústretové gesto voči akcionárom súkromných zdravotných poisťovní, ktorí sa takto dostanú k ďalším desiatkam miliónov eur z verejného zdravotného poistenia. Nič na tom nezmenia ani takzvané kritériá kvality, ktoré sú poisťovne povinné plniť zo zákona tak či tak,“ uviedla v liste predsedníčka úradu.
Úrad v tejto súvislosti pripomína zistenia Útvaru hodnoty za peniaze Ministerstva financií SR, podľa ktorých „možnosť vyplácania zisku akcionárom zdravotných poisťovní v povinnom systéme nenájdeme v žiadnej krajine EÚ okrem Slovenska a v USA“. Poslanecký návrh pritom umožňuje zdravotným poisťovniam zvýšiť si zisky o ďalšie jedno percento, čo je úhrnne približne 70 miliónov eur zo 7 miliárd eur príjmov, plánovaných na rok 2023.
Úrad zároveň vyjadruje nespokojnosť s tým, že takáto závažná norma sa má prijať ako poslanecký návrh, teda bez riadneho pripomienkového konania a tiež bez širokej celospoločenskej diskusie o smerovaní slovenského zdravotníctva ako celku, ktoré sa nachádza v kríze. Podľa stanoviska úradu zvýšenie ziskov zdravotným poisťovniam neurobí zdravotníctvo na Slovensku ani kvalitnejším, ani dostupnejším, ani ekonomicky udržateľným.
„Občania sa sťažujú na nedostatok niektorých lekárov, zdravotných sestier, dlhé čakacie lehoty či na narastajúce výdavky na zdravotnú starostlivosť mimo verejného zdravotného poistenia,“ uvádza sa v liste úradu, ktorý odkazuje aj na Správu o činnosti úradu za rok 2022, ktorú zobrala na vedomie pred pár týždňami ešte vláda Eduarda Hegera.
Úrad ako strážny pes rovnováhy, finančnej stability, výkonnosti a solidarity systému slovenského zdravotníctva apeluje na poslankyne a poslancov Národnej rady SR, aby zostali verní svojmu rozhodnutiu z decembra minulého roka a nevykročili späť do časov nekontrolovaných ziskov zdravotných poisťovní, ktoré už mali byť prekonané.
Príloha: Znenie otvoreného listu poslankyniam a poslancom NR SR – Kontroverzný návrh novely zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
Vážená pani poslankyňa, vážený pán poslanec,
Národná rada Slovenskej republiky 18. mája tohto roka posunula do druhého čítania návrh novely zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Návrh predložila poslankyňa SaS Jana Bittó Cigániková a podľa dôvodovej správy je jeho cieľom „zmena právnej úpravy regulácie zisku zdravotných poisťovní na základe kritérií kvality, ktoré budú reflektovať najmä kľúčové priority štátnej zdravotnej politiky a budú stanovované tak, aby pokrývali najpálčivejšie problémy slovenského zdravotníctva a pacientov“.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) by rád v tejto súvislosti upozornil na niekoľko skutočností, pre ktoré sa s týmto návrhom ako strážny pes rovnováhy, finančnej stability, výkonnosti a solidarity systému slovenského zdravotníctva nemôže stotožniť.
Ako je vám známe, v decembri minulého roka sa podarilo parlamentu zregulovať zisky zdravotných poisťovní na maximálnu úroveň „1 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného“. Po dlhých rokoch, počas ktorých zdravotné poisťovne vytvárali a vyplácali stámiliónové zisky zo zdravotných odvodov a daní občanov bez akýchkoľvek zákonných obmedzení svojim súkromným akcionárom, to bol jednoznačne krok správnym smerom a úrad rozhodnutie Vás, poslankýň a poslancov, aj náležite ocenil.
V tejto súvislosti stoja za pozornosť zistenia Útvaru hodnoty za peniaze pri ministerstve financií, že „možnosť vyplácania zisku akcionárom zdravotných poisťovní v povinnom systéme nenájdeme v žiadnej krajine EÚ okrem Slovenska a v USA“. Európske zdravotné systémy sú skrátka založené na solidarite, širokej dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre každého občana, a to bez rozdielu na jeho sociálny status. Kvalitná a dostupná základná zdravotná starostlivosť za rozumnú cenu je v Európskej únii zahrnutá pod preferovaný verejný záujem, v ktorom by honba za ziskami privátnych akcionárov zdravotných poisťovní pôsobila ako cudzorodý a deštruktívny prvok.
Poslanecký návrh, ktorý umožňuje zdravotným poisťovniam zvýšiť si zisky o ďalšie jedno percento (približne 70 mil. eur z príjmov zo 7 miliárd eur plánovaných na rok 2023) po splnení takzvaných kritérií kvality, úrad v tomto kontexte považuje za mimoriadne kontroverzný, na čo upozorňoval už pri prvom neúspešnom pokuse o zastropovanie ziskov v októbri 2021 v rámci riadneho legislatívneho procesu. Bolo by preto nanajvýš vhodné, keby sa stal predmetom kompetentnej celospoločenskej diskusie o smerovaní slovenského zdravotníctva ako celku, ktoré sa nachádza v kríze a svoju nespokojnosť s jeho fungovaním vyjadruje významná časť občanov. Občania sa sťažujú na nedostatok niektorých lekárov, zdravotných sestier, dlhé čakacie lehoty, či na narastajúce výdavky na zdravotnú starostlivosť mimo verejného zdravotného poistenia.
Žiaľ, inkriminovaný návrh je poslaneckou iniciatívou, takže prechádza legislatívnym procesom bez riadneho pripomienkového konania, čo vzhľadom na jeho závažnosť úrad nepokladá za správne. To je napokon aj dôvod, pre ktorý sme pri komunikovaní našich výhrad zvolili formu otvoreného listu každej poslankyni a poslancovi s nádejou, že Národná rada SR zostane verná svojmu rozhodnutiu z decembra minulého roka a nevykročí späť do časov nekontrolovaných ziskov zdravotných poisťovní, ktoré už mali byť prekonané.
Vážená pani poslankyňa, vážený pán poslanec, uvoľnenie regulácie ziskov zdravotných poisťovní neposunie naše zdravotníctvo ani o krok dopredu k lepšej spokojnosti občanov. Neurobí ho ani kvalitnejším, ani dostupnejším, ani ekonomicky udržateľným. Ak sa takýto návrh schváli, bude to len drahé ústretové gesto voči akcionárom súkromných zdravotných poisťovní, ktorí sa takto dostanú k ďalším desiatkam miliónov eur z verejného zdravotného poistenia. Nič na tom nezmenia ani takzvané kritériá kvality, ktoré sú poisťovne povinné plniť zo zákona tak či tak.
Slovenské zdravotníctvo namiesto generovania ziskov v zdravotných poisťovniach potrebuje viac transparentnosti, viac kvalifikovanej regulácie zo strany štátu, férové úhradové mechanizmy medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ale v prvom rade sa stredom jeho záujmu musí stať pacient. Súčasťou tohto zápasu za kvalitnejšie zdravotníctvo pre všetkých občanov Slovenska musí byť aj výrazné okresanie vplyvu záujmových skupín, ktoré ťažia z verejného zdravotníctva nezaslúženú rentu a sú brzdou žiadúcich zmien.
Vážená pani poslankyňa, vážený pán poslanec, veríme, že naše argumenty a pripomienky zahrniete do svojich úvah pri ďalšom rozhodovaní o osude poslaneckého návrhu novely zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, parlamentná tlač č. 1649.
V prílohe si Vám dovoľujeme zaslať Správu o činnosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou za rok 2022. Veríme, že aj táto správa Vám dopomôže v snahe zlepšiť fungovanie slovenského zdravotníctva.
S pozdravom
Renáta Bláhová predsedníčka Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) udržiava v oblasti kontinuálneho vzdelávania lekárov dlhoročnú spoluprácu so Slovenskou lekárskou komorou (ďalej len „SLK“). Naším spoločným záujmom je pôsobiť preventívne v oblasti predchádzania medicínskym pochybeniam pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Po troch rokoch odmlky, spôsobenej pandémiou ochorenia COVID-19, sa na základe predchádzajúcich dobrých skúseností uskutočnil panel odborných podujatí, ktoré sa konali dňa 17. 05. 2023 v Bratislave, 23. 05. 2023 v Banskej Bystrici a napokon dňa 01. 06. 2023 v Košiciach. Na odborných podujatiach pod názvom „Memorandum 2023 – Kazuistiky ÚDZS“ sa zúčastnilo celkovo 394 účastníkov z radov odbornej verejnosti. Úrad publikuje kazuistiky v tlačenej aj online forme a táto činnosť je z pohľadu vzdelávania a osvety jednou z jeho najdôležitejších aktivít. Úrad aktuálne pracuje už na ich 17. vydaní, všetky doteraz zverejnené materiály sú dostupné na stránke úradu.
Cieľmi odborných seminárov boli zvyšovanie vzdelanosti našich zdravotníckych pracovníkov, zvyšovanie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti, ako aj preventívne pôsobenie na predchádzanie chybovosti. Vzhľadom na vysokú účasť považujeme naše ciele za naplnené.
„Znalosť nezvyčajných prípadov z praxe a niekedy vzniknutých nedostatkov, o ktorých sa účastníci dozvedeli, môžu do budúcna vylúčiť rovnaké pochybenia. Je mi potešením, že sa nám po období pandémie podarilo obnoviť odborné podujatia, ktoré môžu prispieť k zvyšovaniu kvality zdravotnej starostlivosti. Ďakujeme aj touto cestou Slovenskej lekárskej komore a všetkým, ktorí k týmto podujatiam akokoľvek prispeli,“ uviedla predsedníčka úradu Ing. Renáta Bláhová, MBA, FCCA, LL.M., ktorá prvé podujatie osobne otvárala.
Úrad v rámci tohto projektu zabezpečil odborné príspevky z rôznych medicínskych špecializačných odborov, pričom vychádzal zo zistení, ku ktorým dospel postupom výkonu dohľadu podľa ustanovení zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Úvod odborného podujatia bol venovaný legislatívnym zmenám v procese výkonu dohľadu a štatistickým prehľadom vo veci počtu podnetov, percentu opodstatnenosti a zistenej chybovosti naprieč medicínskymi špecializačnými odbormi. Tieto údaje sú dostupné aj v Správe o činnosti úradu za rok 2022. Odborné prednášky boli spracované z prípadov, v rámci ktorých bola prešetrovaná zdravotná starostlivosť okrem iného z odboru všeobecné lekárstvo, neurológia či chirurgia.
Napríklad v rámci odbornosti gynekológia sa odborná kazuistika venovala prípadu 35-ročnej pacientky, u ktorej nedošlo pri prvom USG vyšetrení prsníkov k správnej interpretácii klinicky manifestovaného nádoru na prsníku, pretože neboli použité všetky dostupné vyšetrovacie metódy. Prípad sa niesol v duchu upozornenia na laktáciu a graviditu v súvislosti s prechodným zvýšeným rizikom vzniku karcinómu prsníka.
Ďalší prípad sa zas venoval úmrtiu 72-ročného pacienta počas podávania rádioterapie. V uvedenom prípade bolo úradom konštatované, že monitoring polymorbídneho pacienta nebol počas hospitalizácie realizovaný v dostatočnom rozsahu a správne. V deň úmrtia napriek sestrami zaznamenanej slabosti nebolo vykonané objektívne vyšetrenie pacienta a tento bol odoslaný na rádioterapiu.
Na časť odborných príspevkov z prešetrovania zdravotnej starostlivosti nadväzovali zistenia z patologicko-anatomických pitiev, ako aj komplexné príspevky z medicínskeho špecializačného odboru súdne lekárstvo zamerané napríklad na náhle úmrtia športovcov či forenzné aspekty poskytovania zdravotnej starostlivosti.
„Privítal som pokračovanie v tradícii seminárov, ktorých špecifikom na rozdiel od kongresov a seminárov odborných spoločností je iný pohľad na prácu lekárov, pri ktorom sa zdôrazňuje aj jej forenzná časť – t. j. význam správneho vedenia dokumentácie ako dôležitej a rovnocennej súčasti diagnosticko-terapeutického procesu. Vyjadril som spokojnosť s úrovňou prednášok a bohatej odbornej diskusie. Som presvedčený, že sa v budúcnosti bude v tomto projekte naďalej spolupracovať možno aj v rozšírenom formáte“, uviedol MUDr. Jaroslav Šimo, viceprezident SLK, ktorý otváral konferenciu v Bratislave a zároveň ju potom moderoval.
Úrad bude aj v nadchádzajúcich rokoch participovať na organizovaní odborných podujatí s cieľom zlepšiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti a spolupodieľať sa na ďalšom vzdelávaní lekárov. Veríme, že spolupráca tohto druhu, ktorá funguje od roku 2009, prináša poučenie tak zúčastneným lekárom, ako aj ostatným zdravotníckym pracovníkom a v praxi spoločnými silami prispejeme k zamedzeniu alebo aspoň eliminovaniu chybovosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Všetky tri zdravotné poisťovne, cez ktoré tento rok pretečie 7 miliárd eur našich zdravotných odvodov, vykazujú k 31. 3. 2023 stratu spolu 69 mil. eur.
Alarmujúca strata štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. (ďalej len „VšZP“) a jej záporné vlastné imanie sú spôsobené vo významnej miere tým, že dotuje súkromné zdravotné poisťovne. VšZP by mala razantne upraviť cenové podmienky voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“) a znížiť tak náklady, inak môže byť ohrozená jej platobná schopnosť. Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) bola poľutovaniahodne odňatá právomoc nariadiť z titulu nedostatočného vlastného imania ozdravný plán, bude však na mesačnej báze pod väčším drobnohľadom sledovať plnenie obchodno-finančného plánu, ako aj platobnej schopnosti našej najväčšej poisťovne (detaily v časti 1).
Zdravotná poisťovňa Dôvera, a. s. (ďalej len „ZP Dôvera“) naďalej nadhodnocuje vlastné imanie, napriek jasnému postoju úradu štatutárny orgán nepristúpil k oprave prvotného ocenenia poistného kmeňa, ktoré je aj k 31. 12. 2022 vo výške 485 mil. eur. Podľa nezávislého znalca to malo byť iba 26 mil. eur. Preto je skreslená nielen súvaha tejto poisťovne o takmer 460 mil. eur, ale aj výsledky jej hospodárenia a daňový základ, a to vo výške asi 15 mil. eur ročne. ZP Dôvera tak v skutočnosti ani minulý rok nedosiahla stratu, ale zisk. Právnici zastupujúci úrad v súvisiacom spore s iným žalobcom podali na Úrad špeciálnej prokuratúry trestné oznámenie, ktorého predmetom je aj podozrenie z naplnenia skutkovej podstaty trestného činu skresľovania údajov hospodárskej a obchodnej evidencie. To, že postup pri účtovaní poistného kmeňa je nesprávny, potvrdila aj Finančná správa SR (detaily v časti 4).
Verejné zdravotné poistenie vyžaduje zásadné zmeny, aby dokázalo úspešne plniť úlohy, ktoré od neho spoločnosť očakáva. Kvalitu zdravotnej starostlivosti, jej dostupnosť a súčasne ekonomickú udržateľnosť zdravotníctva ohrozuje absencia pravidiel, ktoré by zaviedli do systému prehľadnosť, spravodlivosť a efektívnosť. Celkový objem zdrojov, ktoré prúdia do zdravotníctva, je porovnateľný s krajinami obdobnej ekonomickej sily, ako Slovensko, akurát sa to adekvátne nepremieta do kvality zdravotnej starostlivosti a spokojnosti občanov.
„Neexistencia DRG systému ako úhradového mechanizmu v spojení s uplatňovaním princípu zmluvnej voľnosti deformujú finančné vzťahy medzi zdravotnými poisťovňami a nemocnicami,“ zhrnula predsedníčka úradu Renáta Bláhová. To v konečnom dôsledku vedie k tomu, že nemocnice sú financované najmä štátnou VšZP. Tá de facto dotuje ústavnú zdravotnú starostlivosť poistencov súkromných zdravotných poisťovní. Ako v tejto súvislosti ukázala aj štúdia Útvaru hodnoty za peniaze pri Ministerstve financií SR, ak by všetky zdravotné poisťovne platili v roku 2021 nemocniciam za také isté výkony rovnako, štátna VšZP by ušetrila 84 mil. eur ročne a súkromné poisťovne by minuli o 84 mil. eur viac.
„Aktuálna analýza úradu, vychádzajúca už z dát za rok 2022, potvrdzuje túto nerovnováhu spôsobenú absenciou cenovej regulácie, ako to vidno aj z ilustračných grafov, pričom sumu, o ktorú VšZP prepláca náklady na ústavnú zdravotnú starostlivosť v porovnaní so súkromnými poisťovňami, odhadujeme v rozpätí od 60 do 90 mil. eur ročne,“ vysvetlil poradca predsedníčky úradu pre oblasť cenovej regulácie Alexander Šrank (viac informácií v časti 2).
Úrad oceňuje, že sa po dlhých rokoch vláde SR a parlamentu podarilo zastropovať zisky zdravotných poisťovní na úrovni 1 %, a tým zaplátať jednu z najväčších dier v systéme zdravotníctva, ktorou sa odlievali stovky miliónov eur z našich zdravotných odvodov cez neštandardné dividendy súkromným akcionárom do daňových rajov. Na súvisiace riziká z pohľadu negatívneho salda rozpočtu verejnej správy upozorňuje aj Rada pre rozpočtovú zodpovednosť, v ktorej pôsobil taktiež Ľudovít Ódor, ktorý má viesť novú úradnícku vládu.
Je nevyhnutné zreformovať systém financovania zdravotníctva a zvýšiť tempo pri prijímaní ďalších opatrení, ktoré slovenské verejné zdravotníctvo vyslobodia zo zovretia záujmových skupín i jednotlivcov, ktorí na prvé miesto nedávajú verejný záujem, ale svoje zisky.
„Regulačný rámec, za ktorý zodpovedá štát, musí viesť zdravotné poisťovne, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ale aj samotných pacientov k lepšiemu využívaniu obmedzených verejných zdrojov, a nie ich nabádať k plytvaniu alebo získavaniu nezaslúženej renty,“ dodala predsedníčka úradu.
Úrad zverejnil v zmysle zákona vo Vestníku č. 6/2023 k 31. 3. 2023 podrobné číselné údaje v dokumente „Platobná schopnosť zdravotných poisťovní – marec 2023“ a „Predbežné výsledky hospodárenia zdravotných poisťovní k 31. marcu 2023“.
Nižšie nájdete údaje a vysvetlenia v širších súvislostiach.
Prehľad hospodárenia zdravotných poisťovní k 31. 3. 2023 a porovnanie k 31. 12. 2022
Prehľad sumarizuje finančnú situáciu a výsledky hospodárenia troch zdravotných poisťovní: VšZP, ZP Dôvera a ZP Union.
A. Údaje v tis. eur
Pozn.:. Hospodárske výsledky zdravotných poisťovní k 31. 3. 2023 vychádzajú z mesačných účtovných závierok, ktoré zdravotné poisťovne predkladajú úradu v rámci potvrdenia platobnej schopnosti.
B. Likvidita a hodnota vlastného imania zdravotných poisťovní
Hodnota vlastného imania zdravotných poisťovní k 31. 3. 2023: VšZP vykazuje vlastné imanie v hodnote -8,8 mil. eur, ZP Dôvera 189,7 mil. eur[1] a ZP Union 34,7 mil. eur. Vlastné imanie VšZP a ZP Dôvera sa v porovnaní ku koncu roka 2022 zmenilo iba o dosiahnutú stratu za tri mesiace roku 2023.
ZP Dôvera naďalej nadhodnocuje vlastné imanie, napriek jasnému postoju úradu štatutárny orgán nepristúpil k oprave prvotného ocenenia poistného kmeňa, ktoré je aj k 31. 12. 2022 vo výške 485 mil. eur. Podľa nezávislého znalca to malo byť iba 26 mil. eur. Preto je skreslená nielen súvaha a vlastné imanie, ale aj výsledky jej hospodárenia.
V prípade ZP Union zmenu vlastného imania spôsobila strata za 3 mesiace roku 2023 a výplata dividend vo výške 4,9 mil. eur vo februári 2023.
Alarmujúca je významná strata a záporné vlastné imanie VšZP vykázané k 31. 3. 2023. Podľa zákona č. 581/2004 Z. z. v znení účinnom do konca roka 2022 by úrad pri poklese hodnoty vlastného imania pod 16,6 mil. eur nariadil VšZP ozdravný plán. Avšak novelizáciou zákona č. 581/2004 Z. z. bola táto kompetencia od roka 2023 úradu odňatá.
Momentálne neexistuje žiadna právna úprava, ktorá by definovala požiadavky na výšku vlastného imania zdravotnej poisťovne alebo iné ekonomické ukazovatele, keďže na zdravotné poisťovne sa nevzťahujú ani pravidlá § 67a Spoločnosť v kríze uvedené v Obchodnom zákonníku.[2] Kým pomer vlastných a cudzích zdrojov bežných spoločností upravuje Obchodný zákonník a banky a komerčné poisťovne podliehajú kontrole zo strany Národnej banky Slovenska, zdravotné poisťovne prepadajú regulačným sitom[3]. Tri akciové spoločnosti, ktoré spravujú ročne už takmer 7 miliárd eur z daní a odvodov[4], nepodliehajú žiadnej kontrole hospodárenia, a to napriek tomu, že ich predmet činnosti je vo verejnom záujme.
Úradu však naďalej zostáva kompetencia sledovať platobnú schopnosť a plnenie obchodno-finančného plánu zdravotných poisťovní. VšZP stále plní zákonné požiadavky na splnenie platobnej schopnosti a faktúry uhrádza poskytovateľom včas. Z porovnania schváleného obchodno-finančného plánu so skutočnosťou k 31. 3. 2023 sa však javí, že riziká, ktoré VšZP identifikovala už v čase prípravy obchodno-finančného plánu, sa zhmotňujú a fungovanie štátnej poisťovne môže byť do konca roka ohrozené.
Na základe vyššie uvedeného úrad vyzval VšZP na predkladanie vyhodnotenia plnenia obchodno-finančného plánu na mesačnej báze. Manažment poisťovne momentálne vykonáva všetko pre to, aby situáciu dostal pod kontrolu a navrhol úsporné opatrenia, ktoré by pomohli udržať pomer príjmov a výdavkov v rovnováhe.
C. Výsledky hospodárenia zdravotných poisťovní
Všetky tri zdravotné poisťovne vykázali k 31. 3. 2023 stratu. Celková strata v sektore je 68,8 mil. eur. VšZP dosiahla stratu 50,2 mil. eur, ZP Dôvera stratu 15,6 mil. eur a ZP Union stratu 3,0 mil. eur. Celková strata v sektore je do veľkej miery ovplyvnená nárastom nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorý je dôsledkom oživenia objemu poskytnutej zdravotnej starostlivosti po skončení pandémie COVID-19, ako aj rastom cien v ekonomike. Nadhodnotená je však prístupom ZP Dôvera, ktorá odpisuje nadhodnotený poistný kmeň, a to asi 15 mil. eur ročne. ZP Dôvera v skutočnosti k 31. 12. 2022 dosiahla zisk a nie stratu, obdobne to môže byť aj k 31. 3. 2023.
2. Slovenské nemocnice cez čísla
Vyššie uvedené hospodárske výsledky zdravotných poisťovní sú významne ovplyvnené aj netransparentnými pravidlami pri oceňovaní zdravotných výkonov. Za tú istú poskytnutú zdravotnú starostlivosť je uhrádzaná iná suma, či už porovnávame úhradu tomu istému poskytovateľovi od troch rôznych poisťovní, alebo úhradu od jednej poisťovne rôznym poskytovateľom.
Významné rozdiely v tom, koľko jednotlivé poisťovne uhrádzajú za ústavnú zdravotnú starostlivosť, sú dôsledkom absentujúceho DRG systému ako úhradového mechanizmu, v ambulantnej sfére zase chýba záväzné usmernenie cien výkonov formou cenníkov.[5]
Úrad na základe dát od zdravotných poisťovní pripravil analýzu, v ktorej porovnal úhrady od zdravotných poisťovní a produkciu vzájomne porovnateľných nemocníc. Z analýzy vyplýva, že nemocnice sú financované najmä štátnou poisťovňou, ktorá v priemere na jednotku produkcie platí významne viac ako súkromné poisťovne.
Keby každá zdravotná poisťovňa platila nemocniciam rovnakú jednotkovú cenu za poskytnutú starostlivosť a súčasne by poisťovne zaplatili nemocniciam spravodlivo podľa toho, koľko starostlivosti bolo poskytnutej ich poistencom, súkromné poisťovne by VšZP museli doplatiť sumu v rozpätí od 60 do 90 mil. eur ročne, pritom by celková platba pre danú nemocnicu zostala zachovaná. Pri započítaní ďalších úhrad mimo ústavnej zdravotnej starostlivosti môže byť táto suma ešte vyššia.
Zreálnenie úhrad nemocniciam od poisťovní podľa ich skutočnej produkcie by síce mohlo prispieť k narovnaniu podmienok na trhu, ale nevyriešilo by deficit systému ako celku, ten je možné dosiahnuť iba tlakom na jeho efektivitu.
Analýza úradu ďalej ukazuje významné rozdiely vo financovaní porovnateľných nemocníc. Nie je možné porovnávať akékoľvek dve nemocnice, keďže skladba ich nákladov a úkony, ktoré sa na jej produkcii najviac podieľajú, sú iné a takéto porovnanie by poskytovalo skreslený obraz. Preto boli v rámci analýzy porovnávané nemocnice v rovnakej veľkostnej skupine prípadne s rovnakým zameraním. Analýza ilustrovaná aj vybranými grafmi ukazuje, že tá istá poisťovňa platí za jednotku produkcie jednej nemocnici významne viac alebo menej ako inej.
Koncové nemocnice podľa poisťovní[6]: prerozdelenie 380 mil. eur
Krajské nemocnice podľa poisťovní[7]: prerozdelenie 403 mil. eur
Okresné nemocnice podľa poisťovní[8]: prerozdelenie 403 mil. eur
Tieto rozdiely sú historické a rokmi sa prehlbujú, keďže pri uzatváraní zmlúv s poskytovateľmi sa neberie do úvahy produkcia nemocníc. Cena na rok je daná cenou predošlého roka upravenou o navýšenie z dôvodu rastu miezd. Podobne to bolo aj začiatkom roka 2023, keď došlo k významnému navýšeniu rozpočtu na ústavnú zdravotnú starostlivosť. Úrad zastáva názor, že zmluvné ceny s nemocnicami by mali zohľadňovať ich skutočnú produkciu, čím by prostriedky verejného zdravotného poistenia smerovali tam, kde je to najviac potrebné.
Detailné výsledky analýzy budú zverejnené v Správe o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2022, ktorú úrad predloží vláde SR do 30. 6. 2023.
3. Historické údaje o ziskovosti a výplatách akcionárom
Ako upozornil úrad vo svojej Správe o činnosti za rok 2021 a následne aj ÚHP v nedávno zverejnenom porovnaní zdravotných systémov[9], Slovensko je jedinou krajinou EÚ, v ktorej zdravotné poisťovne z verejných zdrojov, vyplácajú zisk. Stovky miliónov eur z daní a odvodov skončili na bankových účtoch súkromných vlastníkov. ZP Dôvera od roku 2009 vyplatila akcionárom viac ako 550 mil. eur, na nerozdelených ziskoch minulých období okrem toho vykazovala k 31. 12. 2022 175,6 mil. eur.
ZP Union taktiež pravidelne vypláca dividendy akcionárom, za posledných 10 rokov to bolo viac ako 45 mil. eur (vrátane dividendy vyplatenej vo februári 2023 vo výške 4,9 mil. eur).
4. Vplyv ocenenia poistného kmeňa v účtovníctve ZP Dôvera
Je nutné poznamenať, že finančná pozícia, ako aj výsledky hospodárenia ZP Dôvera sú už 14 rokov ovplyvnené významnou transakciou zaúčtovanou v roku 2009 pri zlúčení s poisťovňou Apollo, ktorou bolo vykázanie a ocenenie poistného kmeňa v hodnote približne 485 mil. eur, čo predstavovalo hodnotu 562 eur na jedného poistenca v kmeni.
Úrad má k dispozícii nezávislý znalecký posudok[10], podľa ktorého hodnota takto vykázaného poistného kmeňa mala byť rádovo nižšia, a to na úrovni len približne 26,2 mil. eur, čo predstavuje hodnotu 30 eur na jedného poistenca v kmeni.
Nadhodnotenie súvahy cez poistný kmeň v účtovných závierkach ZP Dôvera do 31. 12. 2022:
Dátum ohodnotenia
ocenenie v účtovných závierkach
hodnota kmeňa podľa nezávislého znaleckého posudku
Rozdiel = nadhodnotenie súvahy aj vlastného imania
31.12.2009
484 725 294 €
26 242 000 €
458 483 294 €
31.12.2010
470 183 535 €
25 906 000 €
444 277 535 €
31.12.2011
455 641 776 €
25 917 000 €
429 724 776 €
31.12.2012
441 100 017 €
25 703 000 €
415 397 017 €
31.12.2013
426 558 258 €
25 374 000 €
401 184 258 €
31.12.2014
355 928 176 €
25 372 000 €
330 556 176 €
31.12.2015
312 570 816 €
25 292 000 €
287 278 816 €
31.12.2016
298 029 057 €
25 300 000 €
272 729 057 €
31.12.2017
276 359 551 €
25 273 000 €
251 086 551 €
31.12.2018
255 006 586 €
25 260 000 €
229 746 586 €
31.12.2019
236 950 275 €
25 133 000 €
211 817 275 €
31.12.2020
159 247 536 €
25 035 000 €
134 212 536 €
31.12.2021
144 705 777 €
24 758 000 €
119 947 777 €
31.12.2022
130 164 018 €*
24 359 000 €
105 805 018 €
*údaj z predbežnej neauditovanej účtovnej závierky dostupnej v čase prípravy znaleckého posudku
To, že ocenenie na úrovni približne 485 mil. eur je významne nadhodnotené, potvrdzuje aj fakt, že pri jedinom predaji akcií zdravotnej poisťovne, ku ktorému na Slovensku došlo medzi nezávislými subjektmi, bola predajná cena za 51 %-ný podiel spoločnosti Apollo zdravotná poisťovňa, a. s., ktorá mala v tom čase asi 440-tisíc poistencov, približne 6,6 mil. eur. [11]
Vzhľadom na odporučenie advokátskej kancelárie a ďalšie súvislosti dňa 18. 4. 2023 úrad podal na Úrad špeciálnej prokuratúry trestné oznámenie, ktorého predmetom je aj podozrenie z naplnenia skutkovej podstaty trestného činu skresľovania údajov hospodárskej a obchodnej evidencie.
To, že postup pri účtovaní poistného kmeňa je nesprávny, potvrdila aj Finančná správa SR, ktorá udelila poisťovni pokutu vo výške 3 mil. eur[12].
V neposlednom rade na túto významnú transakciu v účtovníctve ZP Dôvera dlhodobo upozorňuje aj audítor poisťovne vo svojom audítorskom výroku formou tzv. zdôraznenia skutočnosti. Zdôraznenie skutočnosti je odstavec v správe audítora, ktorý upozorňuje na skutočnosti náležite vykázané alebo vysvetlené a popísané v účtovnej závierke, ktoré sú podľa úsudku audítora natoľko dôležité, že sú zásadné pre pochopenie účtovnej závierky iným užívateľom. Nie je vôbec bežnou praxou, aby mala spoločnosť pôsobiaca vo finančnom sektore zdôraznenie skutočnosti v audítorskom výroku. To, že takéto zdôraznenie skutočnosti sa vyskytuje iba výnimočne, ilustruje nižšie aj prehľad audítorských výrokov bánk a poisťovní za rok 2021, z ktorých má vo výroku k účtovnej závierke zdôraznenie skutočnosti iba jeden subjekt.
Subjekt
Výrok
Audítor
Allianz – Slovenská poisťovňa, a. s.
čistý
PricewaterhouseCoopers Slovensko, s. r. o.
BNP Paribas Cardif Poisťovňa, a. s.
čistý
PricewaterhouseCoopers Slovensko, s. r. o.
ČSOB Poisťovňa, a. s.
čistý
PricewaterhouseCoopers Slovensko, s. r. o.
KOMUNÁLNA poisťovňa, a. s. Vienna Insurance Group
čistý
KPMG Slovensko spol. s r. o.
KOOPERATIVA poisťovňa, a. s. Vienna Insurance Group
[1] Hodnota vlastného imania ZP Dôvera je ovplyvnená kontroverznou transakciou zaúčtovanou v roku 2009 pri zlúčení s poisťovňou Apollo, ktorou bolo ocenenie poistného kmeňa v hodnote približne 485 mil. eur. Hodnota vlastného imania ZP Dôvera k 31. 3. 2023 po eliminovaní vplyvu tejto transakcie by bola okolo 60 mil. eur.
[2] § 67a ods. 2 Obchodného zákonníka hovorí: „Spoločnosť je v kríze aj vtedy, ak pomer vlastného imania a záväzkov je menej ako 8 ku 100.“ Podľa § 67i ods. 2 však zdravotná poisťovňa nemôže byť spoločnosťou v kríze.
[3] Úrad má kompetenciu dohliadať iba dodržiavanie ustanovení zákona č. 580/2004 Z. z. a č. 581/2004 Z. z.
[4] https://www.mfsr.sk/sk/financie/verejne-financie/rozpocet-verejnej-spravy/ (Hlavná kniha, str. 133)
[5] Úrad dlhodobo upozorňuje na potrebu zavedenia transparentných pravidiel do oceňovania zdravotných výkonov a vydal vo Vestníku č. 4/2023 Odporúčanie k stanoveniu cien úhradových mechanizmov.
[6] Všeobecné nemocnice 4 (bez detských fakultných nemocníc) – podľa skupiny charakterovo podobných nemocníc. Zdroj: https://www.cksdrg.sk/sk/documents/file/Zakladne_sadzby_2022_v2?id=212
[7] Všeobecné nemocnice 3 – podľa skupiny charakterovo podobných nemocníc. Zdroj: viď vyššie
[8] Všeobecné nemocnice 2 – podľa skupiny charakterovo podobných nemocníc. Zdroj: viď vyššie
[9] https://www.mfsr.sk/sk/financie/hodnota-za-peniaze/analyzy-uhp/
[10] Znalecký posudok bol vypracovaný v marci 2023.
[11] Spoločnosť E.I.C., a. s., predala 30. júla 2008 svoj 51 %-ný podiel v spoločnosti Apollo zdravotná poisťovňa, a. s., ktorá mala v tom čase asi 440-tisíc poistencov, spoločnosti AGEL, a. s., za 6,6 mil. eur.
[12] https://www.aktuality.sk/clanok/ZxI4y32/financna-sprava-potvrdila-trojmilionovu-pokutu-pre-doveru-ta-hovori-o-sikane-statu/
Úrad zverejnil Vestník č. 6. Obsahuje platobnú schopnosť ZP za mesiac marec 2023 a predbežné výsledky hospodárenia zdravotných poisťovní k 31. marcu 2023.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou plne rešpektuje i podporuje súkromný kapitál v zdravotníctve
Nie je však možné súhlasiť s tým, aby sa zisky z verejných zdravotných odvodov vyplácali súkromným akcionárom a straty platili občania
Úrad nie je navrhovateľom prerozdeľovacej vyhlášky, ale dlhodobo upozorňuje na absurdnú situáciu, kedy už 7 miliárd eur našich odvodov ročne nepodlieha regulácii
Úrad zároveň dlhodobo upozorňuje na potrebu zavedenia transparentných pravidiel do oceňovania zdravotných výkonov, kde je nevyhnutná zásadná reforma
Union zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len „ZP Union“) v pondelok 24. 4. 2023 poslala otvorený list osobne každému poslancovi a poslankyni NR SR, prezidentke aj ministerstvám. List dostala aj predsedníčka Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) Ing. Renáta Bláhová, MBA, FCCA, LL.M. ZP Union v ňom vyzýva k „zmenám neférových zákonov, ktoré znemožňujú efektívne vykonávanie zdravotného poistenia a hospodárenie zdravotných poisťovní“. Zároveň mediálne deklarujú výhrady voči tzv. prerozdeľovacej vyhláške (č. 100/2023 Z. z.) či obmedzeniu zisku zdravotných poisťovní obe súkromné zdravotné poisťovne. ZP Union prichádza k spoločnému záveru, že „súkromné zdravotné poisťovne sú zjavne vytláčané z trhu, pričom súčasná situácia spôsobuje aj zneistenie u zahraničných investorov“.
Úrad plne rešpektuje, že v segmente verejného zdravotného poistenia vedľa najväčšej štátnej zdravotnej poisťovne pôsobia aj súkromné subjekty a podporuje, aby bola prijatá legislatíva, ktorá umožní súťaž v oblasti komerčného zdravotného pripoistenia vrátane alternatívnej spoluúčasti. Rovnako však požaduje pravidlá, ktoré vypudia z nášho ťažko skúšaného zdravotníctva „filozofiu“, že zisky z verejného zdravotného poistenia patria akcionárom a straty občanom. Takýto prístup je nielen v rozpore s európskou judikatúrou, ale aj v konflikte s verejným záujmom. Súkromné zdravotné poisťovne sa spravidla ozývajú vtedy, keď sú negatívne dotknuté záujmy ich akcionárov, čo však neplatí, keď z neprehľadného systému financovania ťažia, ako to napríklad ukázala štúdia Útvaru hodnoty za peniaze pri Ministerstve financií SR. Ak by podľa nej v roku 2021 „všetky zdravotné poisťovne platili nemocniciam za také isté výkony rovnako, Všeobecná zdravotná poisťovňa by ušetrila 84 mil. eur a súkromné poisťovne by minuli o 84 mil. eur viac.” V tejto súvislosti treba dodať, že v Holandsku pôsobí 38 súkromných zdravotných poisťovní, pričom majú zákaz vyplácania zisku svojim akcionárom. Prípadné zisky musia používať na vytváranie rezervných fondov alebo ich vracať naspäť poistencom vo forme nižšieho poistného.
Na Slovensku ZP Union vyplatila svojmu holandskému akcionárovi, ktorým je poisťovňa Achmea, len v posledných dvoch rokoch dividendy vo výške takmer 10 mil. eur. Zároveň legislatívna úprava prijatá koncom minulého roka, ktorú vedenie poisťovne na Slovensku kritizuje, má špeciálnu úpravu s pracovným názvom Lex Union, ktorou bolo práve tejto poisťovni poslancami umožnené zvýšiť prevádzkovú réžiu až na vyše 5 % z poistného, pričom v prípade Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s., sú to len 3 %.
Úrad nie je navrhovateľom prerozdeľovacej vyhlášky č. 100/2023 Z. z., jej autorom je Ministerstvo zdravotníctva SR v spolupráci s Ministerstvom financií SR. Úrad však dlhodobo upozorňuje, že dnes už takmer 7 miliárd eur povinných zdravotných odvodov ročne púšťame do systému, ktorý je netransparentný, deravý a absentuje v ňom regulácia podľa európskych štandardov. Koncom roka 2022 sa v legislatíve podarilo po 20 rokoch zaplátať jednu veľkú dieru, a to zastropovať zisky zdravotných poisťovní. To, že súkromné poisťovne vyplácali svojim akcionárom stovky miliónov eur z verejného zdravotného poistenia, je európsky unikát. Zisky je v Európskej únii možné vyplácať iba z komerčného zdravotného pripoistenia, na Slovensku však absentuje pre tieto účely nevyhnutná implementácia európskej smernice Solvency 2.
Inkriminovaná vyhláška č. 100/2023 Z. z. zavádza rozpočtovanie výdavkov podľa typov zdravotnej starostlivosti a jej cieľom je nasmerovať finančné zdroje verejného zdravotného poistenia tam, kde sú potrebné a nevyhnutné, čo je aj v súlade s názorom úradu. Za oveľa dôležitejšie však úrad považuje a taktiež dlhodobo upozorňuje na potrebu zavedenia transparentných pravidiel do oceňovania zdravotných výkonov, pretože súčasné rozdeľovanie celkového balíka verejného zdravotného poistenia nie je dlhodobým a systémovým riešením. V tomto smere bude nevyhnutná zásadnejšia reforma.
Úrad privíta všetky iniciatívy zdravotných poisťovní na zvýšenie istôt poistencov, že sa s ich peniazmi nakladá hospodárne a v súlade s verejným záujmom, ktorým je kvalitná a dostupná zdravotná starostlivosť za rozumnú cenu. V dnešnom „deregulovanom“ systéme totiž občania na Slovensku takúto životne dôležitú záruku nemajú. Na systémových riešeniach sa však nedá dohodnúť formou otvorených listov, ktoré obraňujú ekonomické záujmy súkromných akcionárov zdravotných poisťovní.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) v roku 2022 riešil celkovo 2 451 podaní v oblasti poskytovania zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti. Vyriešených bolo 2 012, čo predstavuje 82,09 percenta.
Úrad v priebehu roku 2022 prijal 1 832 podaní v oblasti poskytovania zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti; z predchádzajúcich rokov bolo prenesených, teda nedoriešených 619 podaní. Ku koncu minulého roka tak zostalo v procese riešenia ešte 439 podaní.
V tejto súvislosti treba uviesť, že nie všetky podania bolo možné kvalifikovať ako podnety a riešiť ich postupom výkonu dohľadu podľa ustanovení zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov. V minulom roku úrad výkonom dohľadu riešil celkovo 986 podnetov v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti. Z uvedeného počtu bolo 153 podnetov opodstatnených, 816 podnetov neopodstatnených a 17 podnetov odložil ad acta. Miera opodstatnenosti podnetov predstavovala za minulý rok 15,5 percenta.
Priemerné trvanie výkonu dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti bolo v roku 2022 na úrovni 30 týždňov, teda v základnej zákonnej lehote na ukončenie výkonu dohľadu, ktorá je stanovená na 9 mesiacov. Tieto údaje sú súčasťou zverejnenej databázy, ktorá zahŕňa všetky podnety na výkon dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou za predchádzajúci kalendárny rok. Formu a štruktúru uvedených údajov určilo a zverejnilo Ministerstvo zdravotníctva SR na svojom webovom sídle.
V ojedinelých prípadoch, akým je skupina spoločností iClinic, boli zistené pochybenia tak závažné a opakované, bez indície nápravy zistených nedostatkov, že úrad podal trestné oznámenie z dôvodu podozrenia na spáchanie trestného činu ublíženia na zdraví, falšovania a vyhotovenia nepravdivej zdravotnej dokumentácie a podvodu.
V priebehu kalendárneho roku 2022 úrad uložil spolu 85 pokút za nesprávne poskytnutú zdravotnú starostlivosť, čo predstavuje pokles v porovnaní s predchádzajúcim rokom. Dôvodom je, že úrad uprednostňuje skôr ukladanie nápravných opatrení za účelom odstránenia vzniknutých nedostatkov pred finančnými sankciami.
Za rok 2022 úrad prizval k výkonu dohľadu 37 znalcov. Pokles v početnosti oslovovaných znalcov v porovnaní s rokom 2021 je zapríčinený znenou legislatívy. Tá obligatórnu povinnosť úradu prizývať znalca v prípade prešetrovania podnetu spojeného s úmrtím pacienta zmenila na fakultatívnu možnosť.
Cieľom sumarizovania a následného zverejňovania informácií o konkrétnych pochybeniach poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je preventívne pôsobiť na odbornú verejnosť a eliminovať tým možné pochybenia v poskytovaní zdravotnej starostlivosti v budúcnosti. V databáze sú obsiahnuté všetky pochybenia zistené v rámci poskytovanej zdravotnej starostlivosti, týkajúce sa tak diagnostického postupu, nedostatočnosti vykonaných vyšetrení, resp. opomenutie ich realizácie, nedostatočnosti sledovania pacienta, odberu anamnézy, zhodnotenia stavu pacienta či časového faktoru podanej liečby a v neposlednom rade aj zistených pochybení pri vedení zdravotnej dokumentácie.
Akcent úradu na ukladanie nápravných opatrení pred finančnými sankciami viedol k tomu, že oproti minulým rokom bola pestrejšia aj skladba prijatých opatrení zo strany poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Úrad pozitívne vníma uskutočňovanie odborných seminárov a školení pre zamestnancov. Chvályhodné je aj zavádzanie nových vnútorných usmernení, predpisov, ale aj konkrétnych formulárov, ktoré sa následne stávajú súčasťami zdravotnej dokumentácie a zlepšujú celkový prehľad o stave pacienta a jeho liečbe.
Úrad pravidelne zverejňuje informácie o dohľadoch vo vzťahu k poskytnutej zdravotnej starostlivosti, zdravotnému poisteniu a uložených sankciách v správach o činnosti úradu.
Z dôvodu edukácie a preventívneho pôsobenia úrad pravidelne zverejňuje aj kazuistiky, ktoré predstavujú vybrané medicínske prípady riešené úradom a spracované do publikácie.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) upozorňuje na riziká a vážne dôsledky absencie transparentných pravidiel predpisovania a povoľovania špeciálnych liekov na výnimku. Tieto pravidlá by mali zohľadňovať etické, medicínske a súčasne aj ekonomické hľadiská tak, aby v spoločnosti prevládal názor, že sa s verejnými zdrojmi určenými na zdravotníctvo nakladá účelne, spravodlivo a súčasne bez diskriminácie. Nepochybne sú to zložité témy, ale civilizovaná spoločnosť by sa v nich mala vedieť orientovať.
Aktuálny a silne medializovaný prípad 23-mesačnej Editky so spinálnou muskulárnou atrofiou (SMA) typu 2, keď do problematiky vstúpil svojím rozhodnutím súd, len zosilňuje akútnu potrebu mať takéto jasné pravidlá. Úrad nepovažuje za optimálne, aby súdne rozhodnutia suplovali alebo obchádzali odborné procesy Národného inštitútu pre hodnotu a technológie v zdravotníctve (NIHO) a rozhodovacie procesy Ministerstva zdravotníctva SR, ale aj samotných zdravotných poisťovní, ktoré sú zo zákona povinné nakladať s verejnými zdrojmi hospodárne. Pripomíname, že Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., ktorá je stranou v tomto súdnom spore, žiadosť o uhradenie najdrahšie lieku na svete Zolgensma trikrát zamietla.
Dvojmiliónový liek Zolgensma je určený pre pacientov, ktorí spĺňajú špecifické kritériá. NIHO pracuje na hodnotení tohto lieku a o výsledku bude informovať v apríli. Z odborného pohľadu však už dnes NIHO môže verejnosti poskytnúť niekoľko faktov:
Držiteľ registrácie lieku Zolgensma (firma Novartis) požiadal o zaradenie lieku do štandardnej úhrady (tzv. kategorizácia) pre pacientov:
ktorým je diagnostikovaná SMA hneď po narodení (tzv. pre-symptomatickí pacienti) a majú do 3 kópií génu SMN2. V klinickej štúdii im bola liečba podaná do 6. týždňa po narodení. Liečba pre-symptomatických pacientov je podmienená novorodeneckým skríningom, ktorý však na Slovensku ešte štandardne hradený zdravotnými poisťovňami nie je.
s typom SMA 1 a váhou do 13,5 kg, ktorým môže byť liečba podaná do 24. mesiaca po narodení (tzv. symptomatickí pacienti). V klinických štúdiách im však bola liečba podaná oveľa skôr, do 6. mesiaca po narodení, a teda údaje z klinického skúšania o účinku lieku Zolgensma podanom intravenózne po 6. mesiaci nie sú dostupné. Preto symptomatickí pacienti s diagnózou SMA typ 2 nebudú mať prístup k lieku Zolgensma ani po jeho možnom zaradení.
Držiteľ registrácie lieku Zolgensma predpokladá celoživotný prínos lieku napriek tomu, že pacienti boli v klinických skúškach sledovaní len po dobu maximálne 95 mesiacov.
Držiteľ registrácie vo svojej žiadosti taktiež nepočíta s ekonomickými dopadmi nežiadúcich účinkov lieku napriek nedávnym medializovaným informáciám o zlyhaní pečene dvoch pacientov z dôvodu užívania lieku Zolgensma.
Držiteľ registrácie žiada o nastavenie takého obmedzenia, v ktorom pacienti nebudú môcť mať uhradenú potenciálnu následnú liečbu drahými alternatívnymi liečivami, ktoré sú už v štandardnej úhrade (nusinersen a risdiplam) napriek tomu, že v klinickom skúšaní a rovnako aj v klinickej praxi na Slovensku prešla značná časť pacientov na spomenuté liečivá. Tento aspekt má zásadný vplyv na celkové náklady vynaložené na liečbu ochorenia SMA, čo je umocnené nedostatkom klinických údajov ohľadom možnej interakcie medzi menovanými liečivami.
Držiteľ registrácie žiada o zaradenie lieku Zolgensma do štandardnej úhrady. Práve toto je mechanizmus, ktorým na základne odbornosti rozhoduje Ministerstvo zdravotníctva SR o úhrade liekov z verejného zdravotného poistenia s cieľom jasného definovania rozsahu nároku na zdravotnú starostlivosť. Rozhodnutie súdu o úhrade lieku pre pacientku s SMA typu 2 môže do tejto praxe podstatne zasiahnuť.
Za situácie, keď sú zdroje z verejného zdravotného poistenia obmedzené, je potrebné veľmi starostlivo zvažovať liečbu prostredníctvom extrémne nákladných a najmä nekategorizovaných liekov, pri ktorých klinická účinnosť nie je podložená presvedčivými dôkazmi. „Tak, ako sme uviedli už v Správe o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2021, úrad víta zriadenie NIHO, druhej nezávislej inštitúcie v zdravotníctve, ktorej kľúčovou úlohou je hodnotiť klinické i ekonomické aspekty nákupu liekov hradených z verejného zdravotného poistenia, tak, aby bol celý proces transparentný a spravodlivý ku všetkým. Veríme, že kontroverzné rozhodnutie súdu, ktoré nateraz opomenulo, že je pre tieto účely od 1. 1. 2022 zriadená inštitúcia fungujúca podľa európskeho štandardu, sa nestane precedensom,“ dodala predsedníčka úradu Ing. Renáta Bláhová, MBA, FCCA, LL.M.
Slovensky
English
