Autor web udzs

Úrad zverejnil Vestník č. 6 (PDF, 947 KB). Obsahuje platobnú schopnosť ZP za mesiac marec 2023 a predbežné výsledky hospodárenia zdravotných poisťovní k 31. marcu 2023.

 

• Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou plne rešpektuje i podporuje súkromný kapitál v zdravotníctve
• Nie je však možné súhlasiť s tým, aby sa zisky z verejných zdravotných odvodov vyplácali súkromným akcionárom a straty platili občania
• Úrad nie je navrhovateľom prerozdeľovacej vyhlášky, ale dlhodobo upozorňuje na absurdnú situáciu, kedy už 7 miliárd eur našich odvodov ročne nepodlieha regulácii
• Úrad zároveň dlhodobo upozorňuje na potrebu zavedenia transparentných pravidiel do oceňovania zdravotných výkonov, kde je nevyhnutná zásadná reforma

Union zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len „ZP Union“) v pondelok 24. 4. 2023 poslala otvorený list osobne každému poslancovi a poslankyni NR SR, prezidentke aj ministerstvám. List dostala aj predsedníčka Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“)  Ing. Renáta Bláhová, MBA, FCCA, LL.M. ZP Union v ňom vyzýva k „zmenám neférových zákonov, ktoré znemožňujú efektívne vykonávanie zdravotného poistenia a hospodárenie zdravotných poisťovní“. Zároveň mediálne deklarujú výhrady voči tzv. prerozdeľovacej vyhláške (č. 100/2023 Z. z.) či obmedzeniu zisku zdravotných poisťovní obe súkromné zdravotné poisťovne. ZP Union prichádza k spoločnému záveru, že „súkromné zdravotné poisťovne sú zjavne vytláčané z trhu, pričom súčasná situácia spôsobuje aj zneistenie u zahraničných investorov“.

Úrad plne rešpektuje, že v segmente verejného zdravotného poistenia vedľa najväčšej štátnej zdravotnej poisťovne pôsobia aj súkromné subjekty a podporuje, aby bola prijatá legislatíva, ktorá umožní súťaž v oblasti komerčného zdravotného pripoistenia vrátane alternatívnej spoluúčasti. Rovnako však požaduje pravidlá, ktoré vypudia z nášho ťažko skúšaného zdravotníctva „filozofiu“, že zisky z verejného zdravotného poistenia patria akcionárom a straty občanom. Takýto prístup je nielen v rozpore s európskou judikatúrou, ale aj v konflikte s verejným záujmom. Súkromné zdravotné poisťovne sa spravidla ozývajú vtedy, keď sú negatívne dotknuté záujmy ich akcionárov, čo však neplatí, keď z neprehľadného systému financovania ťažia, ako to napríklad ukázala štúdia Útvaru hodnoty za peniaze pri Ministerstve financií SR. Ak by podľa nej v roku 2021 „všetky zdravotné poisťovne platili nemocniciam za také isté výkony rovnako, Všeobecná zdravotná poisťovňa by ušetrila 84 mil. eur a súkromné poisťovne by minuli o 84 mil. eur viac.“ V tejto súvislosti treba dodať, že v Holandsku pôsobí 38 súkromných zdravotných poisťovní, pričom majú zákaz vyplácania zisku svojim akcionárom. Prípadné zisky musia používať na vytváranie rezervných fondov alebo ich vracať naspäť poistencom vo forme nižšieho poistného.

Na Slovensku ZP Union vyplatila svojmu holandskému akcionárovi, ktorým je poisťovňa Achmea, len v posledných dvoch rokoch dividendy vo výške takmer 10 mil. eur. Zároveň legislatívna úprava prijatá koncom minulého roka, ktorú vedenie poisťovne na Slovensku kritizuje, má špeciálnu úpravu s pracovným názvom Lex Union, ktorou bolo práve tejto poisťovni poslancami umožnené zvýšiť prevádzkovú réžiu až na vyše 5 % z poistného, pričom v prípade Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s., sú to len 3 %.

Úrad nie je navrhovateľom prerozdeľovacej vyhlášky č. 100/2023 Z. z., jej autorom je Ministerstvo zdravotníctva SR v spolupráci s Ministerstvom financií SR. Úrad však dlhodobo upozorňuje, že dnes už takmer 7 miliárd eur povinných zdravotných odvodov ročne púšťame do systému, ktorý je netransparentný, deravý a absentuje v ňom regulácia podľa európskych štandardov. Koncom roka 2022 sa v legislatíve podarilo po 20 rokoch zaplátať jednu veľkú dieru, a to zastropovať zisky zdravotných poisťovní. To, že súkromné poisťovne vyplácali svojim akcionárom stovky miliónov eur z verejného zdravotného poistenia, je európsky unikát. Zisky je v Európskej únii možné vyplácať iba z komerčného zdravotného pripoistenia, na Slovensku však absentuje pre tieto účely nevyhnutná implementácia európskej smernice Solvency 2.

Inkriminovaná vyhláška č. 100/2023 Z. z. zavádza rozpočtovanie výdavkov podľa typov zdravotnej starostlivosti a jej cieľom je nasmerovať finančné zdroje verejného zdravotného poistenia tam, kde sú potrebné a nevyhnutné, čo je aj v súlade s názorom úradu. Za oveľa dôležitejšie však úrad považuje a taktiež dlhodobo upozorňuje na potrebu zavedenia transparentných pravidiel do oceňovania zdravotných výkonov, pretože súčasné rozdeľovanie celkového balíka verejného zdravotného poistenia nie je dlhodobým a systémovým riešením. V tomto smere bude nevyhnutná zásadnejšia reforma.

Úrad privíta všetky iniciatívy zdravotných poisťovní na zvýšenie istôt poistencov, že sa s ich peniazmi nakladá hospodárne a v súlade s verejným záujmom, ktorým je kvalitná a dostupná zdravotná starostlivosť za rozumnú cenu. V dnešnom „deregulovanom“ systéme totiž občania na Slovensku takúto životne dôležitú záruku nemajú. Na systémových riešeniach sa však nedá dohodnúť formou otvorených listov, ktoré obraňujú ekonomické záujmy súkromných akcionárov zdravotných poisťovní.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) v roku 2022 riešil celkovo 2 451 podaní v oblasti poskytovania zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti. Vyriešených bolo 2 012, čo predstavuje 82,09 percenta.

Úrad v priebehu roku 2022 prijal 1 832 podaní v oblasti poskytovania zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti; z predchádzajúcich rokov bolo prenesených, teda nedoriešených 619 podaní. Ku koncu minulého roka tak zostalo v procese riešenia ešte 439 podaní.

V tejto súvislosti treba uviesť, že nie všetky podania bolo možné kvalifikovať ako podnety a riešiť ich postupom výkonu dohľadu podľa ustanovení zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov. V minulom roku úrad výkonom dohľadu riešil celkovo 986 podnetov v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti. Z uvedeného počtu bolo 153 podnetov opodstatnených, 816 podnetov neopodstatnených a 17 podnetov odložil ad acta. Miera opodstatnenosti podnetov predstavovala za minulý rok 15,5 percenta.

Priemerné trvanie výkonu dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti bolo v roku 2022 na úrovni 30 týždňov, teda v základnej zákonnej lehote na ukončenie výkonu dohľadu, ktorá je stanovená na 9 mesiacov. Tieto údaje sú súčasťou zverejnenej databázy, ktorá zahŕňa všetky podnety na výkon dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou za predchádzajúci kalendárny rok. Formu a štruktúru uvedených údajov určilo a zverejnilo Ministerstvo zdravotníctva SR na svojom webovom sídle.

V ojedinelých prípadoch, akým je skupina spoločností iClinic (PDF, 896 KB), boli zistené pochybenia tak závažné a opakované, bez indície nápravy zistených nedostatkov, že úrad podal trestné oznámenie (PDF, 246 KB) z dôvodu podozrenia na spáchanie trestného činu ublíženia na zdraví, falšovania a vyhotovenia nepravdivej zdravotnej dokumentácie a podvodu.

V priebehu kalendárneho roku 2022 úrad uložil spolu 85 pokút za nesprávne poskytnutú zdravotnú starostlivosť, čo predstavuje pokles v porovnaní s predchádzajúcim rokom. Dôvodom je, že úrad uprednostňuje skôr ukladanie nápravných opatrení za účelom odstránenia vzniknutých nedostatkov pred finančnými sankciami.

Za rok 2022 úrad prizval k výkonu dohľadu 37 znalcov. Pokles v početnosti oslovovaných znalcov v porovnaní s rokom 2021 je zapríčinený znenou legislatívy. Tá obligatórnu povinnosť úradu prizývať znalca v prípade prešetrovania podnetu spojeného s úmrtím pacienta zmenila na fakultatívnu možnosť.

Cieľom sumarizovania a následného zverejňovania informácií o konkrétnych pochybeniach poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je preventívne pôsobiť na odbornú verejnosť a eliminovať tým možné pochybenia v poskytovaní zdravotnej starostlivosti v budúcnosti. V databáze sú obsiahnuté všetky pochybenia zistené v rámci poskytovanej zdravotnej starostlivosti, týkajúce sa tak diagnostického postupu, nedostatočnosti vykonaných vyšetrení, resp. opomenutie ich realizácie, nedostatočnosti sledovania pacienta, odberu anamnézy, zhodnotenia stavu pacienta či časového faktoru podanej liečby a v neposlednom rade aj zistených pochybení pri vedení zdravotnej dokumentácie.

Akcent úradu na ukladanie nápravných opatrení pred finančnými sankciami viedol k tomu, že oproti minulým rokom bola pestrejšia aj skladba prijatých opatrení zo strany poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Úrad pozitívne vníma uskutočňovanie odborných seminárov a školení pre zamestnancov. Chvályhodné je aj zavádzanie nových vnútorných usmernení, predpisov, ale aj konkrétnych formulárov, ktoré sa následne stávajú súčasťami zdravotnej dokumentácie a zlepšujú celkový prehľad o stave pacienta a jeho liečbe.

Všetky vyššie spomínané údaje sú zverejnené na webovom sídle úradu.

Úrad pravidelne zverejňuje informácie o dohľadoch vo vzťahu k poskytnutej zdravotnej starostlivosti, zdravotnému poisteniu a uložených sankciách v správach o činnosti úradu.

Z dôvodu edukácie a preventívneho pôsobenia úrad pravidelne zverejňuje aj kazuistiky, ktoré predstavujú vybrané medicínske prípady riešené úradom a spracované do publikácie.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) upozorňuje na riziká a vážne dôsledky absencie transparentných pravidiel predpisovania a povoľovania špeciálnych liekov na výnimku. Tieto pravidlá by mali zohľadňovať etické, medicínske a súčasne aj ekonomické hľadiská tak, aby v spoločnosti prevládal názor, že sa s verejnými zdrojmi určenými na zdravotníctvo nakladá účelne, spravodlivo a súčasne bez diskriminácie. Nepochybne sú to zložité témy, ale civilizovaná spoločnosť by sa v nich mala vedieť orientovať.

Aktuálny a silne medializovaný prípad 23-mesačnej Editky so spinálnou muskulárnou atrofiou (SMA) typu 2, keď do problematiky vstúpil svojím rozhodnutím súd, len zosilňuje akútnu potrebu mať takéto jasné pravidlá. Úrad nepovažuje za optimálne, aby súdne rozhodnutia suplovali alebo obchádzali odborné procesy Národného inštitútu pre hodnotu a technológie v zdravotníctve (NIHO) a rozhodovacie procesy Ministerstva zdravotníctva SR, ale aj samotných zdravotných poisťovní, ktoré sú zo zákona povinné nakladať s verejnými zdrojmi hospodárne. Pripomíname, že Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., ktorá je stranou v tomto súdnom spore, žiadosť o uhradenie najdrahšie lieku na svete Zolgensma trikrát zamietla.

Dvojmiliónový liek Zolgensma je určený pre pacientov, ktorí spĺňajú špecifické kritériá. NIHO pracuje na hodnotení tohto lieku a o výsledku bude informovať v apríli. Z odborného pohľadu však už dnes NIHO môže verejnosti poskytnúť niekoľko faktov:

• Držiteľ registrácie lieku Zolgensma (firma Novartis) požiadal o zaradenie lieku do štandardnej úhrady (tzv. kategorizácia) pre pacientov:
  • ktorým je diagnostikovaná SMA hneď po narodení (tzv. pre-symptomatickí pacienti) a majú do 3 kópií génu SMN2. V klinickej štúdii im bola liečba podaná do 6. týždňa po narodení. Liečba pre-symptomatických pacientov je podmienená novorodeneckým skríningom, ktorý však na Slovensku ešte štandardne hradený zdravotnými poisťovňami nie je.
  • s typom SMA 1 a váhou do 13,5 kg, ktorým môže byť liečba podaná do 24. mesiaca po narodení (tzv. symptomatickí pacienti). V klinických štúdiách im však bola liečba podaná oveľa skôr, do 6. mesiaca po narodení, a teda údaje z klinického skúšania o účinku lieku Zolgensma podanom intravenózne po 6. mesiaci nie sú dostupné. Preto symptomatickí pacienti s diagnózou SMA typ 2 nebudú mať prístup k lieku Zolgensma ani po jeho možnom zaradení.
• Držiteľ registrácie lieku Zolgensma predpokladá celoživotný prínos lieku napriek tomu, že pacienti boli v klinických skúškach sledovaní len po dobu maximálne 95 mesiacov.
• Držiteľ registrácie vo svojej žiadosti taktiež nepočíta s ekonomickými dopadmi nežiadúcich účinkov lieku napriek nedávnym medializovaným informáciám o zlyhaní pečene dvoch pacientov z dôvodu užívania lieku Zolgensma.
• Držiteľ registrácie žiada o nastavenie takého obmedzenia, v ktorom pacienti nebudú môcť mať uhradenú potenciálnu následnú liečbu drahými alternatívnymi liečivami, ktoré sú už v štandardnej úhrade (nusinersen a risdiplam) napriek tomu, že v klinickom skúšaní a rovnako aj v klinickej praxi na Slovensku prešla značná časť pacientov na spomenuté liečivá. Tento aspekt má zásadný vplyv na celkové náklady vynaložené na liečbu ochorenia SMA, čo je umocnené nedostatkom klinických údajov ohľadom možnej interakcie medzi menovanými liečivami.

Držiteľ registrácie žiada o zaradenie lieku Zolgensma do štandardnej úhrady. Práve toto je mechanizmus, ktorým na základne odbornosti rozhoduje Ministerstvo zdravotníctva SR o úhrade liekov z verejného zdravotného poistenia s cieľom jasného definovania rozsahu nároku na zdravotnú starostlivosť. Rozhodnutie súdu o úhrade lieku pre pacientku s SMA typu 2 môže do tejto praxe podstatne zasiahnuť.

Za situácie, keď sú zdroje z verejného zdravotného poistenia obmedzené, je potrebné veľmi starostlivo zvažovať liečbu prostredníctvom extrémne nákladných a najmä nekategorizovaných liekov, pri ktorých klinická účinnosť nie je podložená presvedčivými dôkazmi. „Tak, ako sme uviedli už v Správe o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2021 (PDF, 4 MB), úrad víta zriadenie NIHO, druhej nezávislej inštitúcie v zdravotníctve, ktorej kľúčovou úlohou je hodnotiť klinické i ekonomické aspekty nákupu liekov hradených z verejného zdravotného poistenia, tak, aby bol celý proces transparentný a spravodlivý ku všetkým. Veríme, že kontroverzné rozhodnutie súdu, ktoré nateraz opomenulo, že je pre tieto účely od 1. 1. 2022 zriadená inštitúcia fungujúca podľa európskeho štandardu, sa nestane precedensom,“ dodala predsedníčka úradu Ing. Renáta Bláhová, MBA, FCCA, LL.M.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) sa rozhodol aktívne prispieť k riešeniu dlhodobého problému v slovenskom zdravotníctve, ktorý sa týka netransparentných vzťahov medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. S cieľom vniesť viac transparentnosti do cenových vyjednávaní medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami vydal úrad vo Vestníku číslo 4/2023 Odporúčanie k stanoveniu cien úhradových mechanizmov (PDF, 874 KB).

Občania a občianky na Slovensku, ktorí platia svojim zdravotným poisťovniam v európskom porovnaní nadpriemerné zdravotné odvody, sú pravidelne vťahovaní do sporov, keď poskytovatelia zdravotnej starostlivosti obviňujú zdravotné poisťovne z nedostatočných platieb, ktoré im nepokrývajú ani len oprávnené náklady vynaložené na zdravotnú starostlivosť. Občania sa tak stávajú rukojemníkom 20 rokov deravou reformou poznačeného netransparentného systému, ktorý opomenul aj zákaz krížového vlastníctva. Hrozí, že demoralizované prostredie želaný európsky charakter nášho zdravotníctva posunie smerom k americkému, ktoré dnes kolabuje.

Tento stav na celoštátnej úrovni prispieva k ochromeniu ambulantného sektora, ale aj chronickému zadlžovaniu nemocníc, keď nakoniec musí ich finančnú stabilitu podopierať vláda pomocou programov oddlžovania cez štátny rozpočet. Podotýkame, že neudržateľnosť takéhoto dlhodobo netransparentného spôsobu financovania zdravotníctva prehĺbila pandémia ochorenia COVID-19 a následný výrazný rast cien energií v dôsledku ruskej agresie na Ukrajine.

Slabá finančná odolnosť väčšiny poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na Slovensku vyvoláva obrovské problémy v zabezpečení dostačeného počtu lekárov a zdravotných sestier, nehovoriac o tom, že takto podkapitalizovaným subjektom chýbajú zdroje na obnovu budov, prístrojov a zariadení. Simultánne s prehlbujúcou sa krízou verejného zdravotníctva rastie počet takzvaných nezmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí liečia občanov za priamu úhradu mimo verejného zdravotného poistenia, čo sa však dostáva do kolízie s ústavným článkom 40, podľa ktorého majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia.

Úrad je presvedčený, že vzhľadom na niektoré špecifiká verejného zdravotného poistenia ako služby vo verejnom záujme, zmluvná voľnosť medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami nie je absolútna, ale je viazaná pravidlami, ktoré sa týkajú aj objektivizovania cien. V tejto súvislosti je pri určovaní cien nevyhnutná väčšia transparentnosť zo strany zdravotných poisťovní, ale aj zaangažovanosť zo strany Ministerstva zdravotníctva SR ako cenového regulátora.

Hoci na Slovensku, žiaľ, stále nie je transparentne a spoľahlivo nastavený klasifikačný systém DRG (Diagnoses Related Groups), podľa názoru úradu ceny výkonov, ktoré zdravotné poisťovne hradia poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, musia pokrývať nasledovnú štruktúru oprávnených nákladov plus primeraný zisk:

• personálne náklady (mzdy a odvody);
• náklady na priamy materiál (lieky, špeciálne zdravotné pomôcky a iné);
• režijné náklady (údržba prístrojov, materiál, nájom, vzdelávanie a iné);
• investičné náklady vo forme odpisov dlhodobého majetku a nákladov financovania;
• zisk primeraný verejnému záujmu.

V prípade ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ako aj spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, takzvaných SVaLZ, úrad odporúča ako kontrolný mechanizmus výšky úhrad benchmarky zverejnené na webe úradu. Tieto sú odvodené z cien základných výkonov špecialistov v Českej republike a poskytujú tak objektívnejší pohľad do problematiky kalkulovania oprávnených nákladov v tomto kľúčovom segmente zdravotnej starostlivosti.

Úrad zastáva názor, že takto nastavené kritériá budú spĺňať parametre ceny obvyklej aj za neodkladnú zdravotnú starostlivosť, keďže sa táto odvíja od zmluvnej ceny za obdobnú zdravotnú starostlivosť poskytovanú v danom mieste a čase.

Úrad plne rešpektuje zákonnú povinnosť zdravotných poisťovní vynakladať finančné prostriedky z verejného zdravotného poistenia účelne, efektívne a hospodárne. Zdravotnícky systém však nemôže fungovať tak, že zdravotné poisťovne alebo nimi preferovaní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti dosiahnu zisk tým, že neférovým financovaním spôsobia straty menej preferovaným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Ale zároveň nemôže napĺňať verejný záujem ani spôsobom, že zdravotné poisťovne budú poskytovateľom preplácať, prípadne im uhrádzať či už neodôvodnené výkony ako v prípade spoločností s prepojením na očnú kliniku iClinic (PDF, 896 KB), výkony nadhodnotené ako v prípade SVaLZ (PDF, 0B), alebo míňať milióny eur na nezmyselnú prepoisťovaciu kampaň (PDF, 813 KB) v marginalizovaných osadách, ktorej centrom záujmu určite nie je zdravie občana ani účelné nakladanie s finančnými prostriedkami.

Úrad zverejnil Vestník č. 4 (PDF, 874 KB). Obsahuje odporúčanie k stanoveniu cien úhradových mechanizmov.

Úrad zverejnil Vestník č. 3 (PDF, 830 KB). Obsahuje platobnú schopnosť ZP za mesiac január 2023, Metodické usmernenie č. 03/01/2019, Metodické usmernenie č. 12/12/2014 a Metodické usmernenie č. 16/5/2014.