Postupy pre jednotlivé kategórie osôb

Poistenci s pobytom v inom členskom štáte za účelom turistiky, pracovných ciest, vyslania za prácou, štúdia

Poistenec má pri pobyte v inom členskom štáte nárok na potrebnú zdravotnú starostlivosť u zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý je napojený na verejný systém zdravotného poistenia, za rovnakých podmienok ako domáci poistenec.

Nárok mu garantuje Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP) alebo Náhradný certifikát k EPZP (NC k EPZP), ktorý pri potrebe čerpať zdravotnú starostlivosť predkladá priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. V prípade straty, odcudzenia, ukončenia platnosti EPZP alebo ak si ho poistenec nezabezpečí vopred, príslušná zdravotná poisťovňa vystaví NC k EPZP (len na vyžiadanie poistencom).

Pre vyslaných pracovníkov a pracovníkov v medzinárodnej doprave vydáva Sociálna poisťovňa prenosný dokument A1, prípadne formulár E 101SK. Aj takýto poistenec preukazuje svoj nárok na potrebnú zdravotnú starostlivosť prostredníctvom EPZP.

Vo väčšine členských štátov poistenec pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti dopláca spoluúčasť a môže byť od neho vyžadovaná čiastočná úhrada vzniknutých nákladov. (Bližšie informácie o prístupe k zdravotnej starostlivosti v iných členských štátoch nájdete v časti Prístup k zdravotnej starostlivosti v krajinách EÚ.)

V prípade, že sa chce poistenec vyhnúť znášaniu nákladov na spoluúčasť alebo v prípade potreby prevozu na územie štátu poistenia/bydliska, je vhodné pred odchodom do iného členského štátu uzatvoriť komerčné poistenie liečebných nákladov.

Žiadatelia o plánovanú zdravotnú starostlivosť

Žiadatelia o poskytnutie zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej slovenskej zdravotnej poisťovne musia požiadať o udelenie súhlasu s vycestovaním do iného členského štátu za účelom poskytnutia plánovanej špecifickej liečby. Udelenie súhlasu s plánovanou liečbou nemôže byť odmietnuté, ak ide o zdravotnú starostlivosť hradenú zo systému verejného zdravotného poistenia a nemožno ju poistencovi poskytnúť v čase zvyčajne potrebnom na poskytnutie danej liečby na území SR.

Návrh na liečbu v inom členskom štáte vystavuje odborný lekár. Žiadosť predkladá poistenec svojej príslušnej zdravotnej poisťovni. Tá vydá rozhodnutie vo veci do 15 pracovných dní od doručenia žiadosti /po komplexnom posúdení prípadu/.Pri svojom rozhodovaní berie do úvahy včasnú dostupnosť liečby, súčasný stav pacienta a predpokladaný priebeh choroby.

Ak zdravotná poisťovňa schváli žiadosť, vydá poistencovi prenosný dokument S2.

V prípade, že zamietne žiadosť, zašle zdravotná poisťovňa poistencovi písomné rozhodnutie s odôvodnením, určenou lehotou na odvolanie a poučením o opravnom prostriedku. Poistenec môže podať odvolanie príslušnej zdravotnej poisťovni. Ak zdravotná poisťovňa do 15 pracovných dní odo dňa jeho doručenia odvolaniu nevyhovie, odstupuje odvolanie a celý spis na ďalšie konanie úradu. Úrad do 15 pracovných dní odo dňa doručenia odvolania vydá vo veci rozhodnutie. Ak úrad vyhovie odvolaniu poistenca, vydá zdravotná poisťovňa prenosný dokument S2. Ak úrad odvolanie zamietne, môže poistenec využiť svoje právo na preskúmanie rozhodnutia úradu súdom. Pri riešení sporu poistenca so zdravotnou poisťovňou je slovenský súd viazaný stanoviskom Európskeho súdneho dvora, ktoré vyslovil vo svojich rozsudkoch.
Žiadatelia o poskytnutie vecných dávok bez súhlasu príslušnej inštitúcie

Poistenec si náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť musí uhradiť v hotovosti.

Pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti má poistenec nárok na refundáciu vynaložených nákladov za podmienky, že ide o zdravotnú starostlivosť poskytovanú a hradenú zo systému verejného zdravotného poistenia v SR. Nárok je obmedzený len do výšky úhrady podľa právneho poriadku SR. (Rozsudky Európskeho súdneho dvora)

Pri ústavnej zdravotnej starostlivosti nemá príslušná inštitúcia povinnosť refundovať náklady poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Zamestnanci a SZČO vykonávajúci činnosť v SR

Zamestnanci a SZČO, ktorí vykonávajú zárobkovú činnosť iba v SR, sú zdravotne poistení v SR bez ohľadu na to, kde majú bydlisko alebo kde sídli ich zamestnávateľ.

Počas poistenia v SR z titulu výkonu zárobkovej činnosti nemusia tieto osoby (ani ich nezaopatrení rodinní príslušníci) hradiť poistné do systému zdravotného poistenia štátu bydliska.

Na základe ustanovení koordinačných nariadení majú uvedené osoby nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v SR i v štáte bydliska. Rovnaký nárok majú aj ich nezaopatrení rodinní príslušníci.

Zdravotná starostlivosť v plnom rozsahu v štáte bydliska je pracovníkovi a jeho nezaopatreným rodinným príslušníkom poskytovaná zdravotnou poisťovňou v mieste bydliska. Tejto poisťovni hradí vynaložené náklady slovenská zdravotná poisťovňa pracovníka.

Posudzovanie nezaopatrených rodinných príslušníkov vykonáva zdravotná poisťovňa v štáte bydliska v súlade so svojou národnou legislatívou.

Pracovník s bydliskom v inom členskom štáte má nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu po registrovaní prenosného dokumentu S1 v príslušnej inštitúcii v mieste bydliska, ktorá formulár vymení za národný doklad zabezpečujúci prístup k zdravotnej starostlivosti u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v štáte bydliska. Prenosný dokument S1 vydáva slovenská zdravotná poisťovňa na každého poistenca samostatne. Zdravotná poisťovňa si overuje rodinnú väzbu príslušníkov.

Akákoľvek zmena v osobnej situácii pracovníka a nezaopatrených rodinných príslušníkov je dôvodom pre jej ohlásenie slovenskej zdravotnej poisťovni. Ak si poistenec nesplní svoju ohlasovaciu povinnosť, môže mu byť uložená sankcia podľa príslušných ustanovení slovenskej legislatívy.

V prípade registrovaných nezaopatrených rodinných príslušníkov predloží pracovník doklady o ich situácii z dôvodu povinnosti štátu uhrádzať za nich poistné na zdravotné poistenie. V prípade, ak sa nepreukáže na základe predložených dokladov, že za nezaopatrených rodinných príslušníkov bude platiteľom poistného štát, budú sa považovať za tzv. samoplatiteľov.

Zamestnanci a SZČO vykonávajúci činnosť v inom členskom štáte s bydliskom na území SR

Zamestnanci a SZČO vykonávajúci zárobkovú činnosť v inom členskom štáte sú zdravotne poistení v štáte výkonu pracovnej aktivity bez ohľadu na to, kde majú bydlisko alebo kde sídli ich zamestnávateľ.

Na základe ustanovení koordinačných nariadení majú uvedené osoby nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v SR i v štáte poistenia. Rovnaký nárok majú aj ich nezaopatrení rodinní príslušníci. Za nezaopatrených rodinných príslušníkov v SR sa považuje:

nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. a) zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“),
manžel alebo manželka, ktorý/á je poberateľom rodičovského príspevku,
manžel alebo manželka, ktorý/á sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa vo veku do šiestich rokov,
manžel alebo manželka, ktorý/á nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) a b) zákona, je vedená v evidencii uchádzačov o zamestnanie a nepoberá dávku v nezamestnanosti,
manžel alebo manželka, ktorý/á nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) a b) zákona a ktorá dosiahla dôchodkový vek a nevznikol jej nárok na dôchodok,
manžel alebo manželka, ktorý/á nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) a b) zákona, je invalidná a nevznikol jej nárok na invalidný dôchodok,
manžel alebo manželka, ktorý/á nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) a b) zákona a nie je poistencom štátu podľa § 11 ods. 7 zákona,
manžel alebo manželka, ktorý/á nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) a b) zákona a je nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. a) zákona.

Pracovník s bydliskom v SR má nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu po registrovaní prenosného dokumentu S1 (vystavený príslušnou zdravotnou poisťovňou v inom členskom štáte) v slovenskej zdravotnej poisťovni. Slovenská zdravotná poisťovňa si pri registrácii prenosného dokumentu S1 overuje bydlisko pracovníka a jeho rodinných príslušníkov v SR, rodinnú väzbu a nezaopatrenosť rodinných príslušníkov v súlade s národnou legislatívou.

Pri registrácii vystavuje slovenská zdravotná poisťovňa pracovníkovi a jeho nezaopatreným rodinným príslušníkom preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia poisteného v zahraničí, ktorý používajú pri čerpaní zdravotnej starostlivosti v SR. Jeho platnosť obvykle vychádza z platnosti nárokového dokladu vystaveného príslušnou inštitúciou v inom členskom štáte.

Registrované osoby nie sú povinné hradiť poistné na verejné zdravotné poistenie v SR odo dňa vzniku nároku na dávky.

Akákoľvek zmena v osobnej situácii pracovníka a nezaopatrených rodinných príslušníkov je dôvodom pre jej ohlásenie slovenskej zdravotnej poisťovni.

Dôchodcovia a ich nezaopatrení rodinní príslušníci

Slovenským dôchodcom a ich nezaopatreným rodinným príslušníkom s bydliskom v inom členskom štáte vzniká nárok na zdravotnú starostlivosť v štáte bydliska z titulu poberania slovenského dôchodku, ak v štáte bydliska nepoberajú dôchodok zo systému sociálneho zabezpečenia, dôchodok zo sociálneho zabezpečenia iného členského štátu, ktorého právnym predpisom podliehali dlhšie ako právnym predpisom SR, alebo nevykonávajú zárobkovú činnosť. Nárok na vecné dávky sa vzťahuje aj na nezaopatrených rodinných príslušníkov dôchodcu.

Nárok na zdravotnú starostlivosť v štáte bydliska uvedeným osobám vzniká dňom registrácie príslušným prenosným dokumentom S1, ktorý vystavila slovenská zdravotná poisťovňa. Nárokový doklad je vystavený na základe žiadosti poistenca, inštitúcie v mieste bydliska alebo styčného orgánu. Prenosný dokument S1 sa vystavuje na každú osobu samostatne. Pri jeho vystavovaní si zdravotná poisťovňa overuje rodinnú väzbu.

Vystavený prenosný dokument S1 je potrebné predložiť na území štátu bydliska vybranej inštitúcii, ktorá tu hradí náklady na zdravotnú starostlivosť. Táto inštitúcia osobu zaregistruje ako dôchodcu z iného členského štátu. Bude ju tiež informovať o tom, akým spôsobom a s akým dokladom si uplatní nárok na poskytovanie zdravotnej starostlivosti u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v štáte bydliska.

Na základe registrácie bude dotknutým osobám na území štátu bydliska poskytovaná plná zdravotná starostlivosť za rovnakých podmienok ako domácim poistencom.

Dotknuté osoby zostávajú naďalej poistené v SR. Slovenská zdravotná poisťovňa, v ktorej sú poistené, bude inštitúcii v mieste bydliska, kde sú registrované, hradiť náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.

Dôchodcovia a ich nezaopatrení rodinní príslušníci majú pri pobyte v SR nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu na základe preukazu poistenca verejného zdravotného poistenia.

Pri dočasnom pobyte v inom členskom štáte (mimo SR a štátu bydliska) majú nárok na poskytnutie a úhradu potrebnej zdravotnej starostlivosti podľa miestnych predpisov na základe slovenského EPZP.

Pri podaní žiadosti o súhlas s poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti mimo štátu bydliska udeľuje súhlas s jej poskytnutím príslušná slovenská zdravotná poisťovňa (okrem prípadov, ak má dôchodca a jeho nezaopatrení rodinní príslušníci bydlisko v CY, ES, IE, NO, PT, SE, UK; v týchto prípadoch vydáva súhlas s plánovanou zdravotnou starostlivosťou inštitúcia v mieste bydliska, v ktorej je osoba registrovaná).

Nezaopatrení rodinní príslušníci s bydliskom v inom členskom štáte ako pracovník

Nezaopatrení rodinní príslušníci pracovníka poisteného v SR
Ak bydlisko nezaopatrených rodinných príslušníkov pracovníka poisteného v SR je v inom členskom štáte, ako je bydlisko pracovníka, majú tieto osoby na základe ustanovení koordinačných nariadení nárok na plnú zdravotnú starostlivosť na území SR i v štáte bydliska.

Títo rodinní príslušníci majú nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu po registrovaní prenosného dokumentu S1 v inštitúcii v mieste bydliska, ktorá formulár vymení za národný doklad zabezpečujúci prístup k zdravotnej starostlivosti u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v štáte ich bydliska. Prenosný dokument S1 vydáva slovenská zdravotná poisťovňa na každého poistenca samostatne. Pri jeho vystavovaní si zdravotná poisťovňa overuje rodinnú väzbu.

V prípade, ak je dočasný pobytu dotknutých osôb v inom členskom štáte (mimo SR a štátu bydliska), majú nárok na poskytnutie a úhradu potrebnej zdravotnej starostlivosti podľa miestnych predpisov na základe slovenského EPZP.

Pri podaní žiadosti o súhlas s poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti mimo štátu bydliska udeľuje súhlas s jej poskytnutím príslušná slovenská zdravotná poisťovňa (okrem prípadov, ak majú nezaopatrení rodinní príslušníci bydlisko v CY, ES, IE, NO, PT, SE, UK; v týchto prípadoch vydáva súhlas s plánovanou zdravotnou starostlivosťou inštitúcia v mieste bydliska, v ktorej je osoba registrovaná).
Nezaopatrení rodinní príslušníci pracovníka poisteného v inom členskom štáte s bydliskom v SR, pričom pracovník má bydlisko v inom členskom štáte

Na základe koordinačných nariadení majú uvedené osoby nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v štáte poistenia a po registrovaní prenosného dokumentu S1 (vystavený príslušnou zdravotnou poisťovňou v inom členskom štáte) v slovenskej zdravotnej poisťovni aj na území SR.

Slovenská zdravotná poisťovňa si pri registrácii prenosného dokumentu S1 overuje bydlisko rodinných príslušníkov v SR, rodinnú väzbu a nezaopatrenosť rodinných príslušníkov v súlade so slovenskou legislatívou.

Pri registrácii vystavuje slovenská zdravotná poisťovňa nezaopatreným rodinným príslušníkom preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia poisteného v zahraničí, ktorý používajú pri čerpaní vecných dávok v SR. Jeho platnosť obvykle vychádza z platnosti nárokového dokladu vystaveného príslušnou inštitúciou v inom členskom štáte.