Autor web udzs

Zdravotné poisťovne našli spôsob, ako akceptovať vyššie regulované ceny, ale aby ich to zároveň veľa nestálo. Reč je o hospicoch, mobilných hospicoch a domoch ošetrovateľskej starostlivosti. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) uskutočnil v uplynulom období kontroly úhrad a zistil nedostatky vo všetkých troch zdravotných poisťovniach.

Do 31. januára 2023 bolo výlučne len na dohode zmluvných strán (t. j. na dohode medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti), akú výšku úhrad si za zdravotnú starostlivosť v uzavretej zmluve vzájomne dohodli. Od 1. februára 2023 boli podľa cenového opatrenia Ministerstva zdravotníctva SR ceny regulované, pričom sa od 1. februára 2023 mali týmto zariadeniam zaplatiť za vybrané výkony nasledujúce ceny.

(V zátvorke uvádzame aj porovnateľné jednotkové ceny v Českej republike, ktoré sú výrazne vyššie.)

• pre mobilné hospice
  • za každú návštevu osoby v paliatívnej zdravotnej starostlivosti v jej domácom prostredí alebo v inom prirodzenom prostredí, v ktorom je osoba umiestnená, vykonanú lekárom a sestrou mobilného hospicu, bola na obdobie od 1. februára 2023 do 31. decembra 2023 stanovená cena 58 eur (v ČR 83 eur);
  • pevná cena za jeden kilometer jazdy od 1. februára 2023 do 31. decembra 2023 bola stanovená na 0,30 eur
• pre hospice
  • cena za lôžkodeň pre osobu v paliatívnej starostlivosti na obdobie od 1. februára 2023 do 31. decembra 2023 bola stanovená na 94 eur (v ČR 106 eur)
• pre domy ošetrovateľskej starostlivosti
  • cena za lôžkodeň na obdobie od 1. februára 2023 do 31. decembra 2023 bola stanovená na 78 eur (v ČR 100 eur)

Úrad počas kontrol zistil, že v niektorých prípadoch boli regulované ceny do zmlúv s poskytovateľmi premietnuté s časovým oneskorením.

Problematické tiež bolo stanovenie finančných limitov, rozpočtov či rozsahov, nad rámec ktorých výkony neboli hradené vôbec, alebo boli prepočítané nižším koeficientom, a teda znížené. V dôsledku toho je rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti pre poistencov limitovaný, a tým môže dochádzať k obmedzovaniu prístupu nevyliečiteľne chorých a umierajúcich k tejto špecifickej zdravotnej starostlivosti, zabezpečujúcej im pomoc a podporu v ťažkej a bezmocnej etape života. Tá môže trvať mesiace, ale niekedy aj roky.

Odhadujeme, že pri plnej obsadenosti lôžok v domoch ošetrovateľskej starostlivosti a v hospicoch by za kontrolované obdobie 1. februára 2023 až 31. augusta 2023 poisťovne mali aj s relatívne nízkymi jednotkovými cenami uhradiť viac ako 10 mil. eur. „V skutočnosti však napriek novému cenovému opatreniu platnému od 1. februára 2023 hradili nielen neskôr, ale odhadom v celoročnom prepočte spolu až o približne 2,4 mil. eur menej, a to napriek tomu, že všetky tri zdravotné poisťovne majú dostatok verejných zdrojov na rôzne kontroverzné benefity a na odmeny za prepoisťovanie, aj v marginalizovaných osadách, tak, ako sme opätovne informovali v novembri minulého roka,“ ozrejmil riaditeľ sekcie dohľadu nad zdravotným poistením Marián Béreš. „Veríme, že všetky tri zdravotné poisťovne v termíne na ročné zúčtovanie do konca marca vzťahy s poskytovateľmi paliatívnej starostlivosti upravia a chýbajúce prostriedky uhradia,“ dodala predsedníčka úradu Renáta Bláhová.

Vzhľadom na právo každej osoby na dôstojné umieranie a v nevyliečiteľnom štádiu ochorenia právo na takú úľavu a zmiernenie bolestí, ktoré zodpovedajú súčasným vedomostiam a možnostiam zdravotnej starostlivosti o umierajúcich, úrad apeluje na zdravotné poisťovne, aby prehodnotili existenciu zmluvne dohodnutých finančných limitácií a obmedzení, a tým zabezpečili pre svojich poistencov práva v súlade s Chartou práv pacienta a konali v súlade s princípom solidarity, ktorý garantuje v oblasti verejného zdravotného poistenia aj európska judikatúra.

Úhrady tejto dlhodobej zdravotnej starostlivosti a paliatívnej zdravotnej starostlivosti by mali byť celospoločenskou prioritou, budeme apelovať aj na to, aby sa v rámci tzv. prerozdeľovacej vyhlášky na tento druh zdravotnej starostlivosti transparentne určil samostatný objem finančných prostriedkov porovnateľný s Českou republikou.

Úrad vydal Vestník č. 2 (PDF, 717 KB). Obsahuje rozpočet úradu na roky 2024 až 2026.

1. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) na základe žiadostí spoločnosti Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len „VšZP“) vydal dňa 18. 12. 2023 tri rozhodnutia, ktorými udelil predchádzajúci súhlas na voľbu troch nových členov predstavenstva VšZP, a to na voľbu pána doc. PhDr. JUDr. Michala Ďuriša, PhD., pána Ing. Mateja Feketeho, MBA a pani Ing. Moniky Begánovej, MPH, MHA, FCCA. Následne VšZP podala voči rozhodnutiam úradu o udelení predchádzajúceho súhlasu na voľbu pána Mateja Feketeho a pani Moniky Begánovej za členov predstavenstva VšZP rozklady, ktoré boli úradu doručené dňa 29. 12. 2023. Rozhodnutie úradu vydané vo vzťahu k pánovi Michalovi Ďurišovi VšZP rozkladom nenapadla. Informácie, že úrad „expresne rýchlo“ rozhodol o rozklade VšZP podanému voči rozhodnutiu úradu vydanému vo vzťahu k pánovi Michalovi Ďurišovi, ktoré sa vyskytli v mediálnom priestore, tak nie sú pravdivé.

Dňa 11. 1. 2024 však VšZP doručila úradu späťvzatie rozkladu proti rozhodnutiu vo veci vydania predchádzajúceho súhlasu na voľbu pána Mateja Feketeho za člena predstavenstva VšZP. Rozhodnutie úradu o udelení predchádzajúceho súhlasu za člena predstavenstva je teda právoplatné.

Vo veci rozkladu podaného zo strany VšZP voči rozhodnutiu úradu vydaného vo vzťahu k pani Monike Begánovej sú aktuálne v súlade s platnou právnou úpravou vykonávané príslušné procesné úkony. Úrad bude postupovať v tomto konaní pri dodržaní všetkých zákonných lehôt, ktoré sú v prípade rozkladu nasledovné: V súlade so zákonom č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov a zákonom č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (Správny poriadok) je potrebné podaný rozklad predložiť odvolaciemu orgánu v lehote 30 dní od jeho doručenia (t. j. najneskôr do 29. 1. 2024). Odvolací orgán následne rozhodne o podanom rozklade v lehote 30 dní, resp. 60 dní odo dňa jeho predloženia (t. j. najneskôr do 29. 2., resp. 29. 3. 2024).

Úrad v tejto súvislosti poukazuje na skutočnosť, že ide o prvý prípad, keď VšZP podala úradu žiadosti o vydanie predchádzajúceho súhlasu a následne rozkladom napadla rozhodnutia úradu, ktorými úrad žiadostiam VšZP v plnom rozsahu vyhovel.

Na základe údajov zverejnených na webovom sídle Ministerstva zdravotníctva SR (ďalej len „MZ SR“) taktiež dodávame, že MZ SR ako jediný akcionár zmenilo stanovy VšZP a predstavenstvo VšZP bude dočasne len jednočlenné. Od 11. 1. 2024 je teda novým predsedom predstavenstva a zároveň jediným členom predstavenstva pán Michal Ďuriš, máme zato, že tento tiež neštandardný stav potrvá len krátko.

2. Kompetenciu voliť a odvolávať dve tretiny členov dozornej rady VšZP má jediný akcionár, ktorým je Slovenská republika v zastúpení MZ SR a zamestnanci, ktorí si volia tretinu dozornej rady. V prípade odvolania, resp. skončenia funkcie niektorého člena dozornej rady je povinnosťou zvoliť nového člena dozornej rady najneskôr do troch mesiacov odo dňa zániku funkcie pôvodného člena dozornej rady. Úrad teda nemá žiadnu kompetenciu voliť alebo odvolávať členov dozornej rady zdravotnej poisťovne. Pre úplnosť dodávame, že dozorná rada má aktuálne štyroch členov (z pôvodného počtu 6) vrátane podpredsedu, takže je funkčná a stále uznášaniaschopná.

Úradu boli dňa 21. 12. 2023 doručené dve žiadosti a 10. 1. 2024 jedna žiadosť o vydanie predchádzajúceho súhlasu na voľbu troch nových členov dozornej rady VšZP. Vo veci predmetných žiadostí úrad koná a aktuálne preveruje splnenie zákonných podmienok na vydanie predchádzajúceho súhlasu na voľbu navrhovaných osôb za členov dozornej rady VšZP (odbornú spôsobilosť a dôveryhodnosť). O predmetných žiadostiach VšZP rozhodne úrad v zákonnej lehote.

Úrad zároveň opätovne poukazuje na skutočnosť, že vydanie predchádzajúceho súhlasu na voľbu nového člena predstavenstva alebo dozornej rady pre konkrétnu osobu neznamená automaticky jeho zvolenie. Rozhodnutie úradu o udelení predchádzajúceho súhlasu potvrdzuje len splnenie zákonných podmienok pre voľbu nového člena predstavenstva alebo dozornej rady. To, či osoba, vo vzťahu ku ktorej bol predchádzajúci súhlas úradu vydaný, aj bude reálne ustanovená do funkcie člena predstavenstva alebo člena dozornej rady, závisí od orgánu, ktorý ustanovuje členov predstavenstva a členov dozornej rady do funkcie.

Úrad vydal Vestník č. 1 (PDF, 2 MB). Obsahuje platobnú schopnosť ZP za november 2023, metodické usmernenie č. 5/9/2015 o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov a lekárenských poukazov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou, metodické usmernenie č. 4/2/2016  k elektronickým chybovým protokolom zo spracovania dávok od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a metodické usmernenie 1/2/2013 k dátovým rozhraniam vybraných oznamovacích povinností zdravotných poisťovní voči úradu.

My, predsedníčky a predsedovia regulačných a kontrolných úradov na Slovensku, žiadame všetky členky a členov vlády, poslankyne a poslancov Národnej rady Slovenskej republiky, ale aj ostatné inštitúcie, aby neprijímali také opatrenia alebo legislatívne zmeny, ktoré zásadne oslabujú odbornú autonómiu a odolnosť regulačných inštitúcií a ktoré sú v rozpore s verejným záujmom, pravidlami EÚ vrátane jej smerníc a nariadení a s Ústavou SR.

Kvalitu života na Slovensku vo významnej miere ovplyvňuje úroveň služieb, ktoré orgány verejnej moci poskytujú verejnosti. Regulačné  úrady ochraňujú hospodársku súťaž, bránia vzniku monopolov, ktoré poškodzujú spotrebiteľov vysokými cenami. Dozerajú na efektívne nakladanie s verejnými zdrojmi. Vo verejnom zdravotníctve dohliadajú na správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti, na solventnosť zdravotných poisťovní ako aj na plnenie reformy optimalizácie siete nemocníc, ktoré je dôležité pre čerpanie prostriedkov z Plánu obnovy.

Kvalita štátnej regulácie závisí od kvality odborných kapacít, od konkrétnych úradníkov, ktorí vydávajú rozhodnutia. Pre úspešné získavanie odborníkov pre dlhodobú prácu vo verejnej správe je dôležitá miera ich sebarealizácie. Profesionálna a funkčná verejná správa predstavuje v spoločnosti stabilizačný prvok a posilňuje dôveru občanov v štát. Orgány verejnej moci, ktoré sú vystavené svojvôli politikov, túto dôveru oslabujú.

Z tohto uhla pohľadu sú navrhované zmeny v tzv. kompetenčnom zákone, ktorým sa menia zákony o hospodárskej súťaži alebo o zdravotných poisťovniach, krokom späť. Nezvyšujú odborné nároky na predsedov regulačných orgánov, práve naopak. Robia ich závislými na politickej vôli vlády.

Pripomíname, že systém bŕzd a protiváh, ktorý v demokratickej spoločnosti chráni pred zneužívaním moci, by mal platiť aj v mechanizmoch, ktoré kreujú verejnú správu personálne i kompetenčne.

Na záver našej výzvy poslankyniam a poslancom Národnej rady SR chceme upozorniť na hrubé slovné útoky voči niektorým pracovníkom vo verejnej správe, ktoré odsudzujeme a považujeme ich za odklon od ich profesionalizácie. Sme za slušný a vecný dialóg s vládou. Očakávame, že sa zaň zasadia aj príslušné odborové a stavovské organizácie.

Renáta Bláhová predsedníčka ÚDZS

Juraj Beňa predseda PMÚ

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) v tomto roku eviduje 173 531 prihlášok na zmenu zdravotnej poisťovne (ďalej aj „ZP“). Akceptovaných bolo predbežne 146 401 prihlášok, neakceptovaných bolo 27 130, počet neakceptovaných prihlášok oproti minulému roku klesol. Hlavným dôvodom neakceptácie prihlášky bolo jej späťvzatie, ktoré mohli poistenci tento rok vykonať až do konca októbra a duplicitne podané prihlášky do viacerých zdravotných poisťovní.

Prehľad podaných, neakceptovaných a akceptovaných prihlášok na zmenu ZP od 1. 1. 2024:

Prehľad akceptovaných prihlášok na zmenu ZP od 1. 1. 2024 vyjadrené ako presun poistencov medzi jednotlivými ZP:

Prehľad akceptovaných prihlášok na zmenu ZP od 1. 1. 2024 (rok 2023) v porovnaní na predchádzajúce obdobie (rok 2022):

Benefity a nekalé praktiky

Významnú úlohu pri prepoistení zohrali jednotlivé benefity, ktoré zdravotné poisťovne svojim poistencov ponúkali. Išlo napríklad o doplatky za lieky, príspevky na zuby, okuliare a pod., ale aj o nefinančné nadštandardné služby – napr. odvoz pacienta kdekoľvek v rámci SR, na ktoré nemá poistenec nárok z verejného zdravotného poistenia. Podľa dostupných údajov zdravotné poisťovne vynaložili na finančné benefity len za prvý polrok roku 2023 celkovo takmer 30 mil. eur. Pre porovnanie uvádzame, že za celý rok 2021 to bolo takmer 29 mil. eur a za rok 2022 viac ako 40 mil. eur. Z týchto údajov jednoznačne vyplýva, že finančné prostriedky vynakladané zdravotnými poisťovňami práve na tieto benefity majú každoročne stúpajúcu tendenciu. Iné krajiny EÚ takéto vynakladanie zdrojov a praktiky nemajú povolené.

Prehľad akceptovaných prihlášok na zmenu ZP od 1. 1. 2024 podľa krajov:
(Prihlášky podané poistencami s trvalým pobytom v SR)

V minulosti úrad opakovane informoval o nekalých praktikách zo strany agentov zdravotných poisťovní. Medzi tieto praktiky patrí prepoistenie bez vedomia poistenca, poskytovanie klamlivých alebo zavádzajúcich informácií v procese náboru nových poistencov, ale aj poskytovanie peňažnej odmeny poistencovi za podpis prihlášky. Nekalé praktiky sú vo vysokej miere používané  v marginalizovaných komunitách, teda medzi tými najzraniteľnejšími. Úrad aktuálne eviduje od viacerých poistencov z týchto marginalizovaných skupín čestné vyhlásenia, v ktorých uvádzajú, že za podanie prihlášky na zmenu zdravotnej poisťovne prijali peňažné plnenie od osoby konajúcej za zdravotnú poisťovňu. Tieto podnety úrad momentálne preveruje, keďže mohlo dôjsť k porušeniu zákona. Po ich vyhodnotení pristúpi k prípadným ďalším krokom vo vzťahu k príslušnej zdravotnej poisťovni a bude informovať opätovne aj Generálnu prokuratúru SR.

Grafické zobrazenie obcí na mape Slovenska s farebným rozlíšením podľa podielu prepoistených voči populácii obce:

Podobne ako v minulých rokoch, obce s najväčším pomerom prepoistení na počet obyvateľov sú v najchudobnejších regiónoch Slovenska a často ide o obce s vysokým percentom rómskej populácie (podľa atlasu rómskych komunít až do 90 %). V obci Sása (okres Revúca) sa v tomto roku prepoistilo takmer 48 %, v obci Lipovec (okres Rimavská Sobota) sa prepoistilo takmer 42 % obyvateľov.

Top 10 obcí s najväčším pomerom prepoistení voči počtu obyvateľov obce:

Úrad rovnako preveruje nekalý nábor poistencov prostredníctvom tretích osôb na základe mandátnych zmlúv alebo zmlúv o sprostredkovaní s fyzickými osobami alebo právnickými osobami za peňažnú odplatu alebo za nepeňažnú odmenu. V tejto súvislosti úrad podal podnet Národnej banke Slovenska vo veci vykonania dohľadu, či neprichádza k porušovaniu činnosti tejto tretej osoby ako finančného sprostredkovateľa, resp. finančného poradcu, ktorý má povinnosť konať v zmysle etického kódexu pre komerčné poisťovne, keďže takúto činnosť obvykle vykonávajú súbežne.

Napriek zmenám legislatívy, ktorých cieľom bolo tieto praktiky obmedziť, ako aj prísľubu predstaviteľov zdravotných poisťovní, že ukončia spoluprácu s „agentmi“, ktorí takéto praktiky v minulosti používali, aktuálne čísla o prepoisťovaní v tomto roku ukazujú, že sa tento problém nepodarilo úplne odstrániť. Z údajov vyplýva, že z 26-tisíc tzv. často prepoisťovaných poistencov* sa v tomto roku opätovne prepoistilo takmer 11-tisíc, čo predstavuje 41 %. Najviac týchto poistencov sa prepoistilo do Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. (VšZP) a do Union zdravotnej poisťovne, a. s. (ZP Union), obe tieto poisťovne zaznamenali po 4-tisíc prihlášok často prepoisťovaných poistencov. Do Dôvera zdravotnej poisťovne, a. s. (ZP Dôvera) sa ich prepoistilo približne 3-tisíc.

Z grafu v prílohe je zrejmé, že kým VšZP bola najaktívnejšia koncom roka 2022, agenti ZP Union oslovovali často prepoisťovaných poistencov najmä v letnom období roku 2023, keď prepoisťovacia kampaň vrcholila.

Vzhľadom na zmenu príslušnej legislatívy, poistenci, ktorí podali prihlášku na zmenu zdravotnej poisťovne do 30. 9. 2023 (t. j. zmena od 1. 1. 2024), mali tento rok prvýkrát ešte možnosť do 31. 10. 2023 vziať podanú prihlášku späť, ak chceli ostať poistencami svojej terajšej zdravotnej poisťovne. Celkom bolo v tomto roku podaných 20 157 späťvzatí podanej prihlášky. Zákonnú možnosť podať späťvzatie prihlášky aj v priebehu októbra, teda v prvom mesiaci po ukončení prepoisťovacej kampane, podľa údajov k 31. 10. 2023 využilo 11 415 poistencov.

„Úrad má pri zistených porušeniach zákona v rámci prepoistenia rozbehnuté viaceré správne konania voči všetkým trom zdravotným poisťovniam, na základe ktorých im budú uložené sankcie“ uzavrel riaditeľ sekcie dohľadu nad zdravotným poistením Mgr. Marián Béreš, MPH.

Poznámky:
V tabuľkách a grafoch sú poisťovne označované kódmi: 24 – ZP Dôvera, 25 – VšZP, 27 – ZP Union.

* Ide o skupinu poistencov, ktorí sa za posledných 10 rokov, t. j. v rokoch 2012-2022 prepoistili 6 a viackrát, pričom prepoistenie v roku 2022 znamená, že podali prihlášku na zmenu zdravotnej poisťovne od 1. 1. 2023.

Príloha
Grafické znázornenie, ako sa prepoisťovanie skupiny 26-tisíc tzv. často prepoisťovaných poistencov vyvíjalo v čase:

Úrad vydal Vestník č. 17 (PDF, 649 KB). Obsahuje platobnú schopnosť ZP za mesiac október 2023.