Autor erika.kovacikova

Úrad vydal Vestník č. 11. Obsahuje Správu o stave verejného zdravotného poistenia za rok 2021.

Dňa 7. 7. 2022 bola Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) zo strany ZP Dôvera doručená Žiadosť o predbežné prerokovanie nároku na náhradu nemajetkovej ujmy spôsobenej pri výkone verejne moci (ďalej len „Žiadosť“). Jej súčasťou je aj návrh na ospravedlnenie. Ujma 32 300 eur mala byť ZP Dôvera spôsobená údajným neoprávneným zásahom do jej dobrej povesti tým, že úrad zverejnil podľa názoru ZP Dôvera nepravdivé a difamačné tvrdenia v:

• Správe o činnosti úradu za rok 2021 zverejnenej v apríli 2022 (ďalej len „Správa o činnosti“) a
• Tlačovej správe zo dňa 23. mája 2022 (ďalej len „Tlačová správa“).

Kľúčovou témou je z pohľadu úradu problematika ocenenia a zaúčtovania poistného kmeňa, ktorého obstarávacia cena vo výške 485 mil. eur a zostatková hodnota 145 mil. eur je aj k 31. 12. 2021 súčasťou súvahy účtovnej závierky ZP Dôvera vrátane vlastného imania. Toto ocenenie poistného kmeňa, ku ktorému došlo pri spájaní zdravotných poisťovní Apollo a Dôvera, umožnilo Dôvere vykázať z verejného zdravotného poistenia v rokoch 2010 až 2020 zisk po zdanení v celkovej výške takmer 700 mil. eur a v rokoch 2011 až 2015 z neho vyplatiť mimoriadnu dividendu približne 200 mil. eur aj cyperskej schránke Prefto.

Významnú neistotu spojenú „s odhadmi a predpokladmi, ktoré manažment zohľadnil pri výpočte znehodnotenia poistného kmeňa“ v celkovej sume takmer 166 mil. eur zdôraznil podľa štandardov aj nezávislý audítor ZP Dôvera vo svojej správe za rok 2021. Ďalšie dve zdravotné poisťovne takúto neistotu vo svojich účtovných závierkach nemajú.

Za úrad sa na dnešnom stretnutí zúčastnili predsedníčka úradu Ing. Renáta Bláhová, FCCA, LL.M., riaditeľka právneho odboru JUDr. Lucia Pastiriková, právny zástupca úradu vo veci Žiadosti JUDr. Radovan Pala z AK TaylorWessing. Za ZP Dôvera a jej akcionára sa zúčastnili predseda predstavenstva ZP Dôvera Ing. Martin Kultan, právny zástupca JUDr. Peter Kubina z AK Dentons, partner Penta Investments MUDr. Václav Jirků a právna zástupkyňa JUDr. Valéria Haščáková. Na stretnutí sa zúčastnili aj JUDr. Peter Štrpka, PhD. a Mgr. Lukáš Štefánik, LL.M. z AK Soukeník – Štrpka, ktorá je právnym zástupcom v inom spore úradu, kde žalobca využil obdobný mechanizmus ocenenia poistného kmeňa, opierajúci sa o rovnaký znalecký posudok ako ZP Dôvera, pričom žiada náhradu škody vo výške 280 mil. eur.

Predsedníčka úradu zástupcom ZP Dôvera prezentovala stanovisko úradu k vybraným otázkam, ktoré sa týkajú namietaných výrokov v Žiadosti.

Úrad má pochybnosti, či bol postup ZP Dôvera v súvislosti s oceňovaním poistného kmeňa  správny. Z tohto dôvodu na to úrad poukázal aj v Správe o činnosti a v Tlačovej správe. Predsedníčka úradu opätovne v mene úradu apelovala na vedenie ZP Dôvera, aby prehodnotilo prístup k účtovaniu poistného kmeňa, nakoľko úrad vníma neistotu vo veci verného a správneho zobrazenia účtovnej závierky k 31. 12. 2021.

Na stretnutí ešte nedošlo k uzavretiu predbežného prerokovania nároku uplatneného Žiadosťou v zmysle zákona o zodpovednosti štátu. K tomu dôjde až písomným vyjadrením úradu v zákonnej lehote.

Úrad aj na tomto mieste uvádza, že bude aj naďalej zodpovedne vykonávať všetky svoje právomoci, ktoré mu vyplývajú z osobitných právnych predpisov. Takou právomocou je aj dohľad nad finančnou kondíciou zdravotných poisťovní ako dohliadaných subjektov. Je potrebné zdôrazniť, že úrad má v prípade zdravotných poisťovní, ktoré sú v špecifickom postavení a mimo štandardného regulačného rámca dohľadu nad finančným sektorom, plniť úlohu nezávislého regulátora. Jednou z kľúčových úloh úradu je z dôvodu ochrany práv poistencov reagovať aj na účtovnú závierku, ktorú je každá zdravotná poisťovňa zo zákona povinná zverejňovať, najmä ak existuje neistota o jej vernom a správnom zobrazení.

Postavenie a právomoci úradu voči zdravotným poisťovniam vyplývajú aj z toho, že zdravotné poisťovne nie sú bežnými podnikateľmi, ale sú zriadené na primárny účel, ktorým je vykonávanie verejného zdravotného poistenia. Ide pritom o činnosť, ktorú vykonávajú zdravotné poisťovne vo verejnom záujme a hospodária pri nej s verejnými prostriedkami z verejného zdravotného poistenia. Úrad ako regulátor má preto povinnosť v záujme verejnosti strážiť dodržiavanie zákonom stanovených podmienok výkonu verejného zdravotného poistenia. Úrad v tejto súvislosti vyvinie potrebné úsilie, aby svojou činnosťou prispel k zabezpečeniu primeranej úrovne finančnej stability verejného zdravotného poistenia.

• K zmene zdravotnej poisťovne by mali poistenci pristupovať uvážene.
• Úrad poistencom odporúča, aby si dôkladne preštudovali podmienky, ktoré má príslušná zdravotná poisťovňa zverejnené za účelom preplácania benefitov.  
• V rámci tvrdého konkurenčného boja o poistenca v záujme ochrany poistencov úrad podnikol kroky a navrhol legislatívnu zmenu v prepoisťovaní.

Prihlášku na zmenu zdravotnej poisťovne je možné podať najneskôr do 30. septembra kalendárneho roka. Poistencom novej zdravotnej poisťovne sa v tomto prípade občan stáva od 1. januára nasledujúceho kalendárneho roka. Vzhľadom na to, že v súčasnosti vrcholí prepoisťovacia kampaň, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) opakovane apeluje na poistencov, aby boli obozretní. K tejto zmene by mali poistenci pristupovať uvážene a na základe dôkladného zváženia prínosu zmeny zdravotnej poisťovne.

Pokiaľ poistenci uvažujú o prepoistení do inej zdravotnej poisťovne a lákajú ich ponúkané benefity novej zdravotnej poisťovne, úrad poistencom odporúča, aby si dôkladne preštudovali podmienky, ktoré má príslušná zdravotná poisťovňa zverejnené za účelom preplácania benefitov.

Úrad v uplynulom období prijal viacero podnetov, v ktorých poistenci poukazovali na skutočnosť, že  napriek tomu, že splnili všetky zdravotnou poisťovňou stanovené podmienky, ktoré vedeli poistenci vlastným konaním zabezpečiť, benefit im nebol vyplatený.

Ako jeden z najčastejších dôvodov zamietnutia preplatenia benefitu zo strany zdravotnej poisťovne býva uvedené, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nevykázal výkony zdravotnej poisťovni. Častým dôvodom zamietnutia preplatenia benefitu tiež býva nedodržanie stanovených termínov a postupu zo strany poistenca.  Úrad preto poistencom odporúča, aby sa pred zmenou zdravotnej poisťovne dôkladne oboznámili s podmienkami, resp. kritériami, ktoré má nová zdravotná poisťovňa k vyplácaniu benefitov zverejnené. Aj keď bývajú benefity v rámci propagácie zdravotných poisťovní prezentované veľmi atraktívne, je vždy potrebné dôkladne si naštudovať všetky podmienky.

V poslednom prepoisťovacom období, teda za minulý rok, úrad eviduje množstvo podnetov týkajúcich sa možného neoprávneného prepoistenia zo strany poistencov.

Poistenci vo svojich podaniach uvádzali, že k zmene zdravotnej poisťovne došlo bez ich vedomia, že zo strany osôb, ktoré s nimi prihlášku spísali, boli poskytnuté zavádzajúce či nepravdivé informácie, prípadne boli informovaní o spísaní ankety o ponúkaných benefitoch, či prieskume spokojnosti so zdravotnou poisťovňou, nie o podaní prihlášky. Prihlášku podpísali v rýchlosti, bez domyslenia dôsledkov, poistenci poskytli svoje osobné údaje, avšak namietali, že prihlášku nepodpísali, že podpis na prihláške bol sfalšovaný a pod.

Z dôvodu tvrdého konkurenčného boja zdravotných poisťovní o poistenca úrad v záujme ochrany poistencov podnikol kroky a navrhol legislatívnu zmenu v prepoisťovaní, ktorá by mala zabrániť nekalým praktikám pri nábore poistencov. Hlavnými cieľmi sú minimalizovať negatívny dopad prepoisťovania na poistencov a tiež eliminovať možnosť zdravotných poisťovní preberať prihlášky od poistencov na ulici, v nákupných centrách, stanici, verejných podujatiach a pod. Nová právna úprava by mala zabezpečiť, že pri podávaní prihlášky bude poistenec komunikovať so zamestnancom zdravotnej poisťovne. U týchto zamestnancov sa predpokladá určitý stupeň odbornej spôsobilosti v oblasti vykonávania verejného zdravotného poistenia. To by malo byť garanciou toho, že potenciálnym poistencom nebudú podávané nekvalifikované, zavádzajúce či nepravdivé informácie.

V neposlednom rade je dôležité upozorniť na fakt, že každý z nás je sám zodpovedný za to, čo podpisuje. Preto je dôležité dobre si vždy prečítať všetky papiere, ktoré sú poistencom v závere predložené na podpis. Nie všetci poistenci majú odborné skúsenosti z oblasti zdravotného poistenia, preto úrad apeluje na poistencov, aby boli pri úvahe o zmene zdravotnej poisťovne rozvážni, nerozhodovali sa v časovej tiesni ani pod nátlakom.

V prípade, ak si poistenec nie je vedomý, že prihlášku podal, pravdepodobne ide o podvodne alebo neoprávnene prepoistenú osobu.

V prvom kroku by mal kontaktovať zdravotnú poisťovňu, do ktorej bol prepoistený a v prípade, že s vybavením svojej žiadosti nie je spokojný, môže podať podnet na úrad, príp. obrátiť sa na orgány činné v trestnom konaní, ak sa domnieva, že boli zneužité jeho osobné údaje.

Poistenec, ktorý podal prihlášku na zmenu zdravotnej poisťovne, je oprávnený vziať späť podanú prihlášku bez uvedenia dôvodu do 30. septembra príslušného kalendárneho roka. Späťvzatie musí byť poistencom podané písomne tej zdravotnej poisťovni, do ktorej sa chcel prepoistiť od nasledujúceho kalendárneho roka.

Úrad vydal Vestník č. 10.

• V úhradách za výkony medzi jednotlivými odbornosťami sú významné rozdiely
• Ceny niektorých výkonov nepostačujú na primerané mzdové ohodnotenie lekárov a prevádzku ambulancie
• Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v záujme stabilizácie situácie v ambulantnom sektore navrhuje viaceré opatrenia

Ocenenie zrealizovaných výkonov špecialistom nie je adekvátne nastavené. Práve od týchto výkonov sa pritom odvíja úhrada zdravotných poisťovní poskytovateľom špecializovanej ambulantnej starostlivosti. Stanovenie výšky úhrad za jednotlivé výkony bolo legislatívne prenechané na zdravotné poisťovne. Aký je výsledok?

• Ceny niektorých výkonov nepostačujú na primerané mzdové ohodnotenie lekárov a prevádzku ambulancie.
  • Ako príklad môžeme uviesť komplexné vyšetrenie v odbornostiach pneumológia, imunoalergológia, dermatovenerológia, diabetológia, ktoré trvá v niektorých prípadoch aj viac ako 30 minút, avšak lekár za daný výkon dostane zo strany zdravotnej poisťovne len okolo 13 eur.
  • Z tejto sumy má vykryť svoje mzdové nároky, mzdové nároky zdravotnej sestry, odvody a pokryť ešte aj ďalšie výdavky spojené s prevádzkou ambulancie. Pri platbe 13 eur za vyšetrenie to nie je možné.
  • Prevádzkovateľ ambulancie musí podľa toho prispôsobiť plat zdravotníckym pracovníkom alebo musí nájsť iné zdroje financovania prevádzky ambulancie. Výsledkom sú nižšie platy lekárov a sestier v niektorých odborných ambulanciách, ako je zákonom stanovený mzdový nárok lekárov v ústavných zariadeniach.
• Obrovské rozdiely v cenách niektorých výkonov v porovnaní s inými krajinami – napr. s Českou republikou (grafy – Porovnanie cien vybraných výkonov medzi SR a ČR)
• Komplikované výkazníctvo výkonov voči zdravotnej poisťovni – neaplikuje sa jednotný zoznam výkonov, sú prípady, keď sa jeden výkon vykazuje na každú poisťovňu pod iným kódom, rozdielne sú bodové hodnoty jednotlivých výkonov podľa jednotlivých zdravotných poisťovní, rozdielne sa tiež aplikujú rôzne pripočítateľné položky atď. – lekár tak namiesto toho, aby venoval maximum času liečbe pacienta, musí venovať pozornosť správnemu kódovaniu výkonov a pripočítateľných položiek podľa toho, v akej zdravotnej poisťovni je pacient poistený.
• Nie sú stanovené pravidlá uznávania a uhrádzania výkonov, preto poskytovatelia mnohokrát nevedia, z akého dôvodu im revízny lekár daný kód výkonu neuznal (ucelené pravidlá uznávania výkonov má zverejnené len ZP Dôvera).

Porovnanie cien vybraných výkonov medzi SR a ČR

Uvedené informácie vyplývajú zo Správy o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2021. Dostupná je na: https://www.udzs-sk.sk/wp-content/uploads/2022/06/Sprava-o-stave-vykonavania-VZP-za-2021.pdf

Materiál by mal byť prerokovaný na vláde v septembri, úrad následne poskytne viac informácií na tlačovej konferencii.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) analyzoval návrh novely zákona o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov (č. 581/2004 Z. z.). Väčšinu zmien považujeme za zrozumiteľnú a mienenú vo verejnom záujme. Vzhľadom na časovú tieseň, ktorá vznikla počas legislatívneho procesu,  pripomienky bolo možné podať až počas medzirezortného pripomienkového konania. Spolu ich bolo 102, z toho 44 zásadných. Úrad z pohľadu svojho pôsobenia považuje za potrebné upraviť najmä nasledovné oblasti:

• Prepoisťovacia kampaň

Úrad navrhuje, aby zdravotné poisťovne nesmeli pri vykonávaní náboru poistencov spolupracovať s osobami, ktoré nie sú so zdravotnou poisťovňou v pracovnom pomere založenom pracovnou zmluvou podľa osobitného predpisu. Ako problematické sa totiž javia nielen osoby, ktoré vykonávajú činnosti spojené s náborom poistencov pre viacero zdravotných poisťovní súčasne a osoby, ktoré zároveň pracujú ako finanční agenti či poradcovia, ale rovnako problematické sa javia aj bežné fyzické osoby (dôchodcovia, študenti, nezamestnaní, mamičky na materskej dovolenke a pod.), s ktorými zdravotné poisťovne v procese náboru poistencov tiež spolupracujú na základe dohody.

Navrhovanou právnou úpravou sa zabezpečí, že pri podávaní prihlášky bude poistenec komunikovať s riadnym zamestnancom zdravotnej poisťovne, u ktorého sa primárne predpokladá určitý stupeň odbornej spôsobilosti v oblasti vykonávania verejného zdravotného poistenia. To by malo byť garanciou toho, že potenciálnym poistencom nebudú podávané nekvalifikované, zavádzajúce, či nepravdivé informácie.

• Zavedenie poplatkov pri podávaní podnetov

V prípade zavedenia poplatkov ide v princípe o kauciu, cieľom ktorej je zvýšiť pacientske povedomie a znížiť zaťaženie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti neopodstatnenými podnetmi, ktorých je viac ako 80 %. Výška kaucie je taká, aby motivovala podávateľa konať racionálne, zmysluplne a efektívne.

Navrhovaná úhrada za podanie podnetu na výkon dohľadu je 66 eur, pričom úhrada sa podávateľovi podnetu vráti, ak bol podnet opodstatnený. Ide teda o kauciu. Ak podávateľ podnetu pred podaním podnetu na vykonanie dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti preukázateľne požiadal poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nápravu, sadzba úhrady má byť v takom prípade polovičná, teda 33 eur. Od úhrady má byť v plnej výške oslobodený podávateľ podnetu, ktorý je osobou v hmotnej núdzi alebo držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom.

Nepomer medzi kapacitou úradu a množstvom podnetov má okrem finančných a personálnych aj ďalšie dôvody. Platná legislatíva neselektuje podnety a dáva právo subjektom požadovať prešetrenie podnetu aj v situáciách, kedy sa uvedené nejaví ako spravodlivé, resp. dôvodné, resp. má až charakter zneužívania práva. Určitá racionálna selekcia má zamedziť zneužívaniu verejných zdrojov (v správe úradu) a aj následnému nedôvodnému zaťažovaniu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (ďalej len „PZS“). Prioritou úradu by mal byť výkon dohľadov s cieľom systémovo zlepšovať kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Jeho závery by mali ústiť do tvorby legislatívy (zákonných a podzákonných noriem, odborných usmernení MZ SR), edukácie PZS, úpravy nesprávnych postupov PZS, zmien organizácie práce PZS, zmien v materiálnom, technickom a personálnom vybavení PZS, zmien vo financovaní zdravotnými poisťovňami. Cieľom nie je získať finančné zdroje, ale zabezpečiť, aby sa verejné zdroje využívali efektívne a zmysluplne.

• Zverejňovanie kandidátov na vydanie predcházajúcich súhlasov

S cieľom zabezpečiť čo najobjektívnejšie posúdenie splnenia zákonných podmienok dôveryhodnosti osôb navrhovaných do funkcie člena predstavenstva a dozornej rady, prokuristu, vedúceho zamestnanca v priamej riadiacej pôsobnosti predstavenstva a osoby zodpovednej za výkon vnútornej kontroly zdravotnej poisťovne úrad považuje za potrebné ustanoviť povinnosť úradu preskúmavať splnenie podmienok dôveryhodnosti na základe informácií získaných z informačných systémov verejnej správy, z vlastnej činnosti úradu, ako aj z informácií zaslaných úradu verejnosťou. Na tento účel úrad navrhuje zverejňovať na svojom webovom sídle údaje o osobách, vo vzťahu ku ktorým zdravotná poisťovňa požiadala úrad o vydanie predchádzajúceho súhlasu, čím sa verejnosti umožní, aby mohla úradu poskytnúť informácie, ktoré by mohli zakladať pochybnosti o dôveryhodnosti dotknutej osoby.

• Presun kompetencie vydávania povolení pre ZZS

Z pôsobnosti úradu je potrebné vypustiť kompetenciu vydávania povolení na prevádzkovanie ambulancií záchrannej zdravotnej služby a vyhlasovania výberového konania o vydanie povolenia na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby. Táto činnosť je v priamom konflikte s kontrolnou a dohľadovou činnosťou úradu u týchto poskytovateľov. Agenda vydávania povolení na prevádzku ambulancií záchrannej zdravotnej služby je agendou štátnej správy, preto je potrebné preniesť ju do pôsobnosti príslušného orgánu štátnej správy, ktorým je MZ SR.

• Optimálny hospodársky výsledok zdravotnej poisťovne

Odvíjať optimálny výsledok hospodárenia od predpísaného poistného sa javí ako legitímna alternatíva, ak namiesto svojvoľne určeného fixného percenta ziskovosti bude vychádzať z porovnateľných európskych trhov s verejným zdravotným poistením a samostatne sa zavedie požiadavka minimálnej kapitálovej vybavenosti.

V dôvodovej správe uvádzame v rámci interpretácie požadovaných úprav aj ilustratívny príklad, ktorý vychádza z hypotetického optimálneho výsledku hospodárenia vo výške 1,5 % z predpísaného poistného a zároveň zohľadňuje požiadavku MF SR, aby sa z neho na zdravotnú starostlivosť vynaložilo aspoň 96 %:

Ilustratívny príklad:

Zdravotná poisťovňa X má                             1 500 000 poistencov
Koeficient (degresívny ako pôvodne)           1,25 % (1.000.000 +1.500.000) /2.000.000
Na zdravotnú starostlivosť musí vynaložiť  96,35 % z poistného (95,1 + 1,25)
Predpísané poistné poisťovne X je                2 000 000 000 eur
Na zdravotnú starostlivosť vynaloží              1 927 000 000 eur (96,35 % z 2 mld.)
Ak chce optimálny výsledok hospodárenia  30 000 000 eur (1,5 % z 2 mld.)
Na prevádzku jej musí stačiť                          43 000 000 eur (t. j. 2,15 % z 2 mld.)

O koľko viac zdravotná poisťovňa minie na prevádzku, o toľko sa jej poníži výsledok hospodárenia, ktorý môže vyplatiť akcionárom. Inými slovami, ak zdravotné poisťovne vyberú od občanov na zdravotných odvodoch 6 miliárd eur za rok a boli by 3 rovnakej veľkosti, ako odplatu môžu použiť na svoju prevádzku a zisky z odvodov zhruba 220 mil. eur.

Podrobne sme sa téme venovali v rámci mnohých konzultácií k legislatívnemu procesu minulý rok, zhrnuté sú aj tu: https://www.udzs-sk.sk/wp-content/uploads/2021/08/TS_Regulacia-zisku-ZP_3.8.2021-1.pdf

• Kritériá kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti

Úrad navrhuje zaviesť nasledovné kritériá kvality:

1. zabezpečenie čakacích lehôt na plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť pre poistencov zdravotnej poisťovne podľa osobitného zákona (č. 540/2021 Z. z.)
2. zabezpečenie dostupnosti všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti pre poistencov minimálne v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti stanovenej reforme,
3. zabezpečenie dostupnosti špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti pre poistencov minimálne v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti,
4. vynaloženie výdavkov na preventívnu zdravotnú starostlivosť minimálne na úrovni
   1. 150 % výdavkov na preventívnu zdravotnú starostlivosť za predchádzajúci rok alebo
   2. priemerných výdavkov na preventívnu zdravotnú starostlivosť v EÚ,
5. úprava cien vybraných výkonov najviac finančne podhodnotených odborností špecializovanej ambulantnej starostlivosti v Slovenskej republike minimálne na úroveň, ktorá bude stanovená v samostatnom právnom predpise,
6. likvidita zdravotnej poisťovne.

Úrad navrhuje pridať ako kritérium kvality zvýšenie výdavkov na preventívnu zdravotnú starostlivosť aspoň na úroveň priemeru krajín EÚ s ohľadom na skutočnosť, že podľa štatistiky Eurostat vynakladala Slovenská republika v porovnaní s ostatnými krajinami EÚ najmenej, a to či už relatívne v pomere k HDP alebo v prepočte na obyvateľa, predbehlo nás aj Rumunsko.

Výdavky na preventívnu starostlivosť za rok 2019 (% z HDP)

Výdavky krajín EÚ na preventívnu zdravotnú starostlivosť za rok 2018 (v € na obyvateľa)

• Oblasť cenotvorby a nákupu zdravotnej starostlivosti je nedostatočne regulovaná
• Systém paušálnych platieb (bez ohľadu na reálny výkon nemocníc) je kontraproduktívny
• Systémovým riešením situácie je čo najrýchlejšie zavedenie spravodlivej cenotvorby – t. j. spustenie DRG úhradového mechanizmu

Napriek tomu, že zavedenie systému DRG bolo v pláne už na rok 2013, Slovensko je v súčasnosti jedinou krajinou EÚ, ktorá na úhradu ústavnej zdravotnej starostlivosti nepoužíva DRG systém. Oblasť cenotvorby a nákupu zdravotnej starostlivosti je nedostatočne regulovaná. Zdravotné poisťovne uhrádzajú nemocniciam mesačné paušály, ktoré sú stanovované na základe systému tzv. zmluvnej voľnosti a bez ohľadu na skutočnú výšku nákladov nemocníc. V dôsledku toho existuje skupina nemocníc doslova pred kolapsom (ide najmä o nemocnice univerzitné, fakultné – t. j. „štátne“), nakoľko im platby zo zdravotných poisťovní nepokrývajú náklady na mzdy zamestnancov a spotrebu liekov a materiálu.

Posledné roky zdravotnými poisťovňami používaný systém paušálnych platieb (bez ohľadu na reálny výkon nemocníc) je naviac kontraproduktívny. Nemotivuje nemocnice, aby sa snažili poskytnúť čo najväčší objem zdravotnej starostlivosti, skôr naopak, čím menej zdravotnej starostlivosti nemocnice poskytnú (čo sa prejaví znížením mzdových nákladov, nákladov na lieky a materiál, energie), tým lepší výsledok hospodárenia si vďaka paušálnym platbám zabezpečia.

Kto na to dopláca?

• Pacienti, pre ktorých sa stáva zdravotná starostlivosť nedostupnou.
• Lekári, ktorí pracujú v nevhodných podmienkach.
• Vybrané nemocnice, ktoré sa napriek zlému úhradovému mechanizmu o pacientov starajú, čím si zvyšujú náklady (mzdové, na lieky a špeciálny zdravotnícky materiál, energie,…) a tým sa dostávajú čoraz bližšie ku kolapsu.

Riaditelia nemocníc sú pod ťarchou tejto situácie často odkázaní na náročné vyjednávania s poisťovňami, na ktorých sa snažia vyrokovať navýšenie paušálu aspoň o valorizáciu miezd, infláciu či nárast cien energií (nehovoriac o prostriedkoch na rekonštrukciu a modernizáciu desaťročia starých nemocníc).

Systémovým riešením vyššie uvedenej situácie je čo najrýchlejšie zavedenie spravodlivej cenotvorby – t. j. spustenie DRG úhradového mechanizmu. Na medziobdobie do spustenia DRG úhradového mechanizmu je potrebné zaviesť prechodný úhradový mechanizmus, ktorý nemocniciam zabezpečí príjmy aspoň na hranici ich ekonomicky oprávnených nákladov.

Analýza

Takmer polovica výdavkov na zdravotnú starostlivosť hradenou zdravotnými poisťovňami bola v roku 2021 uhradená nemocniciam (46 %). Vzhľadom na to, že ide o najvýznamnejšiu časť výdavkov na zdravotnú starostlivosť, úrad analyzoval financovanie nemocníc zdravotnými poisťovňami. Analýza sa uskutočnila na vzorke 6 štátnych nemocníc a 4 súkromných nemocníc. Do analýzy boli vybrané najväčšie nemocnice podľa tržieb za rok 2020. Pripravená bola na základe verejne dostupných zdrojov: register účtovných závierok a výročné správy dostupné na webových stránkach nemocníc.

Náklady vybraných štátnych nemocníc v porovnaní na tržby od zdravotných poisťovní za rok 2020 (v tis. eur)

Náklady vybraných súkromných nemocníc v porovnaní na tržby od zdravotných poisťovní za rok 2020 (v tis. eur)

Úhrady od zdravotných poisťovní v priemere pokrývajú 78 % celkových nákladov nemocníc. V prípade štátnych nemocníc je priemerný podiel úhrady od zdravotných poisťovní na celkových nákladoch 71 %, pri súkromných je to 92 %. Ako vidno na grafoch vyššie, tržby od zdravotných poisťovní nepokrývajú v štátnych nemocniciach ani spotrebované nákupy a mzdové náklady.

V prípade súkromných nemocníc je situácia lepšia, tržby od zdravotných poisťovní pokryjú spotrebované nákupy, mzdové náklady a aj časť (v niektorých prípadoch aj všetky) náklady na služby. Nemocnice dosahujú ďalšie tržby z poskytovania zdravotnej starostlivosti nehradenej zdravotnými poisťovňami, lekárenskej činnosti, vzdelávacej a výskumnej činnosti, prenájmu a iných aktivít, ktoré sú však iba doplnkové k hlavnému zdroju príjmov, ktorým sú tržby od zdravotných poisťovní.

Uvedené informácie vyplývajú zo Správy o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2021. Dostupná je na: https://www.udzs-sk.sk/wp-content/uploads/2022/06/Sprava-o-stave-vykonavania-VZP-za-2021.pdf

Materiál má byť prerokovaný na vláde v septembri, úrad následne poskytne viac informácií na tlačovej konferencii.