V úhradách za výkony medzi jednotlivými odbornosťami sú významné rozdiely
Ceny niektorých výkonov nepostačujú na primerané mzdové ohodnotenie lekárov a prevádzku ambulancie
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v záujme stabilizácie situácie v ambulantnom sektore navrhuje viaceré opatrenia
Ocenenie zrealizovaných výkonov špecialistom nie je adekvátne nastavené. Práve od týchto výkonov sa pritom odvíja úhrada zdravotných poisťovní poskytovateľom špecializovanej ambulantnej starostlivosti. Stanovenie výšky úhrad za jednotlivé výkony bolo legislatívne prenechané na zdravotné poisťovne. Aký je výsledok?
Ceny niektorých výkonov nepostačujú na primerané mzdové ohodnotenie lekárov a prevádzku ambulancie.
Ako príklad môžeme uviesť komplexné vyšetrenie v odbornostiach pneumológia, imunoalergológia, dermatovenerológia, diabetológia, ktoré trvá v niektorých prípadoch aj viac ako 30 minút, avšak lekár za daný výkon dostane zo strany zdravotnej poisťovne len okolo 13 eur.
Z tejto sumy má vykryť svoje mzdové nároky, mzdové nároky zdravotnej sestry, odvody a pokryť ešte aj ďalšie výdavky spojené s prevádzkou ambulancie. Pri platbe 13 eur za vyšetrenie to nie je možné.
Prevádzkovateľ ambulancie musí podľa toho prispôsobiť plat zdravotníckym pracovníkom alebo musí nájsť iné zdroje financovania prevádzky ambulancie. Výsledkom sú nižšie platy lekárov a sestier v niektorých odborných ambulanciách, ako je zákonom stanovený mzdový nárok lekárov v ústavných zariadeniach.
Komplikované výkazníctvo výkonov voči zdravotnej poisťovni – neaplikuje sa jednotný zoznam výkonov, sú prípady, keď sa jeden výkon vykazuje na každú poisťovňu pod iným kódom, rozdielne sú bodové hodnoty jednotlivých výkonov podľa jednotlivých zdravotných poisťovní, rozdielne sa tiež aplikujú rôzne pripočítateľné položky atď. – lekár tak namiesto toho, aby venoval maximum času liečbe pacienta, musí venovať pozornosť správnemu kódovaniu výkonov a pripočítateľných položiek podľa toho, v akej zdravotnej poisťovni je pacient poistený.
Nie sú stanovené pravidlá uznávania a uhrádzania výkonov, preto poskytovatelia mnohokrát nevedia, z akého dôvodu im revízny lekár daný kód výkonu neuznal (ucelené pravidlá uznávania výkonov má zverejnené len ZP Dôvera).
Porovnanie cien vybraných výkonov medzi SR a ČR
Zdroj: Údaje za ČR: web stránka Ministerstva zdravotnictví České republiky, https://szv.mzcr.cz/; Údaje za SR: zverejnené zmluvy medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami (zmluvy zverejnené ku dňu 6. 5. 2022) Pozn.: Pri porovnaní cien výkonov nebola zohľadnená parita kúpnej sily.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) analyzoval návrh novely zákona o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov (č. 581/2004 Z. z.). Väčšinu zmien považujeme za zrozumiteľnú a mienenú vo verejnom záujme. Vzhľadom na časovú tieseň, ktorá vznikla počas legislatívneho procesu, pripomienky bolo možné podať až počas medzirezortného pripomienkového konania. Spolu ich bolo 102, z toho 44 zásadných. Úrad z pohľadu svojho pôsobenia považuje za potrebné upraviť najmä nasledovné oblasti:
Prepoisťovacia kampaň
Úrad navrhuje, aby zdravotné poisťovne nesmeli pri vykonávaní náboru poistencov spolupracovať s osobami, ktoré nie sú so zdravotnou poisťovňou v pracovnom pomere založenom pracovnou zmluvou podľa osobitného predpisu. Ako problematické sa totiž javia nielen osoby, ktoré vykonávajú činnosti spojené s náborom poistencov pre viacero zdravotných poisťovní súčasne a osoby, ktoré zároveň pracujú ako finanční agenti či poradcovia, ale rovnako problematické sa javia aj bežné fyzické osoby (dôchodcovia, študenti, nezamestnaní, mamičky na materskej dovolenke a pod.), s ktorými zdravotné poisťovne v procese náboru poistencov tiež spolupracujú na základe dohody.
Navrhovanou právnou úpravou sa zabezpečí, že pri podávaní prihlášky bude poistenec komunikovať s riadnym zamestnancom zdravotnej poisťovne, u ktorého sa primárne predpokladá určitý stupeň odbornej spôsobilosti v oblasti vykonávania verejného zdravotného poistenia. To by malo byť garanciou toho, že potenciálnym poistencom nebudú podávané nekvalifikované, zavádzajúce, či nepravdivé informácie.
Zavedenie poplatkov pri podávaní podnetov
V prípade zavedenia poplatkov ide v princípe o kauciu, cieľom ktorej je zvýšiť pacientske povedomie a znížiť zaťaženie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti neopodstatnenými podnetmi, ktorých je viac ako 80 %. Výška kaucie je taká, aby motivovala podávateľa konať racionálne, zmysluplne a efektívne.
Navrhovaná úhrada za podanie podnetu na výkon dohľadu je 66 eur, pričom úhrada sa podávateľovi podnetu vráti, ak bol podnet opodstatnený. Ide teda o kauciu. Ak podávateľ podnetu pred podaním podnetu na vykonanie dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti preukázateľne požiadal poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nápravu, sadzba úhrady má byť v takom prípade polovičná, teda 33 eur. Od úhrady má byť v plnej výške oslobodený podávateľ podnetu, ktorý je osobou v hmotnej núdzi alebo držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom.
Nepomer medzi kapacitou úradu a množstvom podnetov má okrem finančných a personálnych aj ďalšie dôvody. Platná legislatíva neselektuje podnety a dáva právo subjektom požadovať prešetrenie podnetu aj v situáciách, kedy sa uvedené nejaví ako spravodlivé, resp. dôvodné, resp. má až charakter zneužívania práva. Určitá racionálna selekcia má zamedziť zneužívaniu verejných zdrojov (v správe úradu) a aj následnému nedôvodnému zaťažovaniu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (ďalej len „PZS“). Prioritou úradu by mal byť výkon dohľadov s cieľom systémovo zlepšovať kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Jeho závery by mali ústiť do tvorby legislatívy (zákonných a podzákonných noriem, odborných usmernení MZ SR), edukácie PZS, úpravy nesprávnych postupov PZS, zmien organizácie práce PZS, zmien v materiálnom, technickom a personálnom vybavení PZS, zmien vo financovaní zdravotnými poisťovňami. Cieľom nie je získať finančné zdroje, ale zabezpečiť, aby sa verejné zdroje využívali efektívne a zmysluplne.
Zverejňovanie kandidátov na vydanie predcházajúcich súhlasov
S cieľom zabezpečiť čo najobjektívnejšie posúdenie splnenia zákonných podmienok dôveryhodnosti osôb navrhovaných do funkcie člena predstavenstva a dozornej rady, prokuristu, vedúceho zamestnanca v priamej riadiacej pôsobnosti predstavenstva a osoby zodpovednej za výkon vnútornej kontroly zdravotnej poisťovne úrad považuje za potrebné ustanoviť povinnosť úradu preskúmavať splnenie podmienok dôveryhodnosti na základe informácií získaných z informačných systémov verejnej správy, z vlastnej činnosti úradu, ako aj z informácií zaslaných úradu verejnosťou. Na tento účel úrad navrhuje zverejňovať na svojom webovom sídle údaje o osobách, vo vzťahu ku ktorým zdravotná poisťovňa požiadala úrad o vydanie predchádzajúceho súhlasu, čím sa verejnosti umožní, aby mohla úradu poskytnúť informácie, ktoré by mohli zakladať pochybnosti o dôveryhodnosti dotknutej osoby.
Presun kompetencie vydávania povolení pre ZZS
Z pôsobnosti úradu je potrebné vypustiť kompetenciu vydávania povolení na prevádzkovanie ambulancií záchrannej zdravotnej služby a vyhlasovania výberového konania o vydanie povolenia na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby. Táto činnosť je v priamom konflikte s kontrolnou a dohľadovou činnosťou úradu u týchto poskytovateľov. Agenda vydávania povolení na prevádzku ambulancií záchrannej zdravotnej služby je agendou štátnej správy, preto je potrebné preniesť ju do pôsobnosti príslušného orgánu štátnej správy, ktorým je MZ SR.
Optimálny hospodársky výsledok zdravotnej poisťovne
Odvíjať optimálny výsledok hospodárenia od predpísaného poistného sa javí ako legitímna alternatíva, ak namiesto svojvoľne určeného fixného percenta ziskovosti bude vychádzať z porovnateľných európskych trhov s verejným zdravotným poistením a samostatne sa zavedie požiadavka minimálnej kapitálovej vybavenosti.
V dôvodovej správe uvádzame v rámci interpretácie požadovaných úprav aj ilustratívny príklad, ktorý vychádza z hypotetického optimálneho výsledku hospodárenia vo výške 1,5 % z predpísaného poistného a zároveň zohľadňuje požiadavku MF SR, aby sa z neho na zdravotnú starostlivosť vynaložilo aspoň 96 %:
Ilustratívny príklad:
Zdravotná poisťovňa X má 1 500 000 poistencov Koeficient (degresívny ako pôvodne) 1,25 % (1.000.000 +1.500.000) /2.000.000 Na zdravotnú starostlivosť musí vynaložiť 96,35 % z poistného (95,1 + 1,25) Predpísané poistné poisťovne X je 2 000 000 000 eur Na zdravotnú starostlivosť vynaloží 1 927 000 000 eur (96,35 % z 2 mld.) Ak chce optimálny výsledok hospodárenia 30 000 000 eur (1,5 % z 2 mld.) Na prevádzku jej musí stačiť 43 000 000 eur (t. j. 2,15 % z 2 mld.)
O koľko viac zdravotná poisťovňa minie na prevádzku, o toľko sa jej poníži výsledok hospodárenia, ktorý môže vyplatiť akcionárom. Inými slovami, ak zdravotné poisťovne vyberú od občanov na zdravotných odvodoch 6 miliárd eur za rok a boli by 3 rovnakej veľkosti, ako odplatu môžu použiť na svoju prevádzku a zisky z odvodov zhruba 220 mil. eur.
Kritériá kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti
Úrad navrhuje zaviesť nasledovné kritériá kvality:
zabezpečenie čakacích lehôt na plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť pre poistencov zdravotnej poisťovne podľa osobitného zákona (č. 540/2021 Z. z.)
zabezpečenie dostupnosti všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti pre poistencov minimálne v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti stanovenej reforme,
zabezpečenie dostupnosti špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti pre poistencov minimálne v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti,
vynaloženie výdavkov na preventívnu zdravotnú starostlivosť minimálne na úrovni
150 % výdavkov na preventívnu zdravotnú starostlivosť za predchádzajúci rok alebo
priemerných výdavkov na preventívnu zdravotnú starostlivosť v EÚ,
úprava cien vybraných výkonov najviac finančne podhodnotených odborností špecializovanej ambulantnej starostlivosti v Slovenskej republike minimálne na úroveň, ktorá bude stanovená v samostatnom právnom predpise,
likvidita zdravotnej poisťovne.
Úrad navrhuje pridať ako kritérium kvality zvýšenie výdavkov na preventívnu zdravotnú starostlivosť aspoň na úroveň priemeru krajín EÚ s ohľadom na skutočnosť, že podľa štatistiky Eurostat vynakladala Slovenská republika v porovnaní s ostatnými krajinami EÚ najmenej, a to či už relatívne v pomere k HDP alebo v prepočte na obyvateľa, predbehlo nás aj Rumunsko.
Výdavky na preventívnu starostlivosť za rok 2019 (% z HDP)
Oblasť cenotvorby a nákupu zdravotnej starostlivosti je nedostatočne regulovaná
Systém paušálnych platieb (bez ohľadu na reálny výkon nemocníc) je kontraproduktívny
Systémovým riešením situácie je čo najrýchlejšie zavedenie spravodlivej cenotvorby – t. j. spustenie DRG úhradového mechanizmu
Napriek tomu, že zavedenie systému DRG bolo v pláne už na rok 2013, Slovensko je v súčasnosti jedinou krajinou EÚ, ktorá na úhradu ústavnej zdravotnej starostlivosti nepoužíva DRG systém. Oblasť cenotvorby a nákupu zdravotnej starostlivosti je nedostatočne regulovaná. Zdravotné poisťovne uhrádzajú nemocniciam mesačné paušály, ktoré sú stanovované na základe systému tzv. zmluvnej voľnosti a bez ohľadu na skutočnú výšku nákladov nemocníc. V dôsledku toho existuje skupina nemocníc doslova pred kolapsom (ide najmä o nemocnice univerzitné, fakultné – t. j. „štátne“), nakoľko im platby zo zdravotných poisťovní nepokrývajú náklady na mzdy zamestnancov a spotrebu liekov a materiálu.
Posledné roky zdravotnými poisťovňami používaný systém paušálnych platieb (bez ohľadu na reálny výkon nemocníc) je naviac kontraproduktívny. Nemotivuje nemocnice, aby sa snažili poskytnúť čo najväčší objem zdravotnej starostlivosti, skôr naopak, čím menej zdravotnej starostlivosti nemocnice poskytnú (čo sa prejaví znížením mzdových nákladov, nákladov na lieky a materiál, energie), tým lepší výsledok hospodárenia si vďaka paušálnym platbám zabezpečia.
Kto na to dopláca?
Pacienti, pre ktorých sa stáva zdravotná starostlivosť nedostupnou.
Lekári, ktorí pracujú v nevhodných podmienkach.
Vybrané nemocnice, ktoré sa napriek zlému úhradovému mechanizmu o pacientov starajú, čím si zvyšujú náklady (mzdové, na lieky a špeciálny zdravotnícky materiál, energie,…) a tým sa dostávajú čoraz bližšie ku kolapsu.
Riaditelia nemocníc sú pod ťarchou tejto situácie často odkázaní na náročné vyjednávania s poisťovňami, na ktorých sa snažia vyrokovať navýšenie paušálu aspoň o valorizáciu miezd, infláciu či nárast cien energií (nehovoriac o prostriedkoch na rekonštrukciu a modernizáciu desaťročia starých nemocníc).
Systémovým riešením vyššie uvedenej situácie je čo najrýchlejšie zavedenie spravodlivej cenotvorby – t. j. spustenie DRG úhradového mechanizmu. Na medziobdobie do spustenia DRG úhradového mechanizmu je potrebné zaviesť prechodný úhradový mechanizmus, ktorý nemocniciam zabezpečí príjmy aspoň na hranici ich ekonomicky oprávnených nákladov.
Analýza
Takmer polovica výdavkov na zdravotnú starostlivosť hradenou zdravotnými poisťovňami bola v roku 2021 uhradená nemocniciam (46 %). Vzhľadom na to, že ide o najvýznamnejšiu časť výdavkov na zdravotnú starostlivosť, úrad analyzoval financovanie nemocníc zdravotnými poisťovňami. Analýza sa uskutočnila na vzorke 6 štátnych nemocníc a 4 súkromných nemocníc. Do analýzy boli vybrané najväčšie nemocnice podľa tržieb za rok 2020. Pripravená bola na základe verejne dostupných zdrojov: register účtovných závierok a výročné správy dostupné na webových stránkach nemocníc.
Náklady vybraných štátnych nemocníc v porovnaní na tržby od zdravotných poisťovní za rok 2020 (v tis. eur)
Zdroj: Register účtovných závierok a výročné správy dostupné na webových stránkach nemocníc
Náklady vybraných súkromných nemocníc v porovnaní na tržby od zdravotných poisťovní za rok 2020 (v tis. eur)
Zdroj: Register účtovných závierok a výročné správy dostupné na webových stránkach nemocníc
Úhrady od zdravotných poisťovní v priemere pokrývajú 78 % celkových nákladov nemocníc. V prípade štátnych nemocníc je priemerný podiel úhrady od zdravotných poisťovní na celkových nákladoch 71 %, pri súkromných je to 92 %. Ako vidno na grafoch vyššie, tržby od zdravotných poisťovní nepokrývajú v štátnych nemocniciach ani spotrebované nákupy a mzdové náklady.
V prípade súkromných nemocníc je situácia lepšia, tržby od zdravotných poisťovní pokryjú spotrebované nákupy, mzdové náklady a aj časť (v niektorých prípadoch aj všetky) náklady na služby. Nemocnice dosahujú ďalšie tržby z poskytovania zdravotnej starostlivosti nehradenej zdravotnými poisťovňami, lekárenskej činnosti, vzdelávacej a výskumnej činnosti, prenájmu a iných aktivít, ktoré sú však iba doplnkové k hlavnému zdroju príjmov, ktorým sú tržby od zdravotných poisťovní.
Nový projekt zjednodušil a sprehľadnil proces podávania a riešenia podnetov
Tlačivo podnetu je logicky štruktúrované a jednoduché na vyplnenie
Za päť mesiacov fungovania Portálu podnetov úrad vybavil odkazom 131 podaní
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou spustil do prevádzky nový systém podávania podnetov. Ten priniesol výhody nielen pre občanov, ale aj samotných zamestnancov úradu. Portál podnetov pozostáva z deviatich častí, ktoré verejnosti uľahčujú orientáciu v zdravotníckej problematike.
Na Portáli podnetov občania nájdu rozdelenie podnetov, ktoré je úrad oprávnený riešiť a ktoré je potrebné adresovať na iné inštitúcie. Podnet na výkon dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou môžu občania podať priamo prostredníctvom portálu. Tento proces je pre sťažovateľov práve vďaka tomuto projektu jednoduchší a prehľadnejší, nakoľko súčasťou portálu podnetov je funkcionalita, prostredníctvom ktorej môžu vyplniť podnet na prešetrenie správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Tlačivo podnetu je logicky štruktúrované a jednoduché na vyplnenie.
Ku koncu mája tohto roka, teda za päť mesiacov fungovania Portálu podnetov, úrad vybavil odkazom 131 podaní. Tieto dopyty sa týkali najmä služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, odmietnutia vyšetrenia, objednávania sa k špecialistom, nedodržania termínu, organizácie práce, etiky výkonu zdravotníckeho povolania, poplatkov za vyšetrenie, nevypísania návrhu na kúpeľnú liečbu či nevypísania práceneschopnosti. Keď prišiel na úrad emailový dopyt, bol obratom vybavený odkazom na Portál podnetov.
Za minulý rok eviduje úrad celkovo 400 podaní, ktoré z dôvodu vecnej nepríslušnosti musel odstúpiť iným inštitúciám, najčastejšie vyšším územným celkom, Ministerstvu zdravotníctva SR, Generálnemu riaditeľstvu zboru väzenskej a justičnej stráže či riaditeľom zdravotníckych zariadení. Tým sa podávateľom predĺžil čas vybavenia ich podnetu. Po novom sa občania vedia lepšie zorientovať v tom, na akú inštitúciu sa majú so svojím podnetom obrátiť.
Slovensky
English
