Osobný a vecný rozsah poskytovania zdravotnej starostlivosti


Osobný rozsah - Kto má nárok na zdravotnú starostlivosť
 

Koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia podliehajú:

a) občania členských štátov EÚ, Európskeho hospodárskeho priestoru (ďalej len “EHP”) a Švajčiarska;

b) osoby bez štátnej príslušnosti a utečenci, ak majú bydlisko v členskom štáte EÚ, EHP a Švajčiarsku;

c) občania tretích štátov, na ktorých sa vzťahuje nariadenie EP a Rady (ES) č. 1231/2010 rozširujúce pôsobnosť koordinačných nariadení na občanov tretích štátov;

d) rodinní príslušníci a pozostalí osôb uvedených v písm. a) a b) bez ohľadu na štátnu príslušnosť;

e) pozostalí štátnych príslušníkov tretích štátov podliehajúcich koordinácii v prípadoch, keď ich pozostalí sú štátnymi príslušníkmi jedného z členských štátov EÚ alebo osobami bez štátnej príslušnosti, alebo utečencami s bydliskom na území jedného z členských štátov;

f) neaktívne osoby, ak majú bydlisko v členskom štáte EÚ, EHP, Švajčiarsku.

 

Vecný rozsah - Na akú zdravotnú starostlivosť máme nárok
 

Koordinačné nariadenia rozlišujú tri základné rozsahy zdravotnej starostlivosti:

Potrebné vecné dávky (potrebná zdravotná starostlivosť) – pobyt v inom členskom štáte, ako je štát poistenia, za účelom turistiky, pracovných ciest, vyslania za prácou, štúdia

Potrebné vecné dávky zahŕňajú zdravotnú starostlivosť, ktorú si vyžaduje zdravotný stav poistenca tak, aby mohol pokračovať v pobyte na území iného členského štátu v bezpečných lekárskych podmienkach tak, ako pôvodne plánoval a nebol nútený vrátiť sa z dôvodu zdravotných problémov a ich liečenia do štátu poistenia alebo bydliska. Ide o posúdenie medicínskeho hľadiska.  Kľúčovým a rozhodujúcim kritériom je posúdenie lekára v konkrétnom prípade, či dávky majú alebo nemajú byť priznané.

Je jednoznačné, že tento rozsah zahŕňa akékoľvek ošetrenie ambulanciou lekárskej služby prvej pomoci a záchrannej zdravotnej služby. Konzultácia u praktického lekára spĺňa toto medicínske kritérium, ak ide o prvotnú konzultáciu a prvú diagnostiku zdravotného problému. Preventívna zdravotná starostlivosť a očkovania sú vyňaté z rozsahu potrebnej zdravotnej starostlivosti, okrem prípadov, keď sa stanú nevyhnutnými z dôvodu ochrany verejného zdravia (epidémie a pod.) alebo kde sa pre dĺžku pobytu považujú za odôvodnené, dlhodobé pobyty len na Európsky preukaz zdravotného poistenia (ďalej len „EPZP“).

Potrebná zdravotná starostlivosť sa nevylučuje pri chronických ochoreniach.

Nemôže však ísť o zdravotnú starostlivosť, za ktorou poistenec do iného štátu priamo vycestoval alebo zdravotnú starostlivosť, ktorú by aktuálny zdravotný stav poistenca nevyžadoval.

V prípade chronických ochorení vyžadujúcich pravidelnú starostlivosť (dialýza, oxygenoterapia, chemoterapia, špecifická liečba astmy, echokardiografia v prípade chronických autoimunitných ochorení) je potrebné, aby si pacient pred vycestovaním dohodol jej poskytnutie s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v štáte pobytu.

Vzhľadom na dĺžku pobytu poistenca sa rozsah pre jednotlivých poistencov môže líšiť. Osoby s dlhodobým pobytom, ktoré si nepresúvajú bydlisko (napr. študenti, vyslaní pracovníci a pod.), majú na EPZP nárok na širší rozsah dávok, nielen na primárnu diagnostiku a liečenie, ale aj na následnú zdravotnú starostlivosť (napr. rehabilitácia, kúpeľná zdravotná starostlivosť, zdravotnícke pomôcky a pod.) súvisiacu s liečbou poskytovanou v štáte pobytu podľa jeho právnych predpisov tak, aby sa poistenec nemusel vrátiť do štátu poistenia alebo bydliska skôr, ako zamýšľal.

 

Vecné dávky v plnom rozsahu (zdravotná starostlivosť v plnom rozsahu) – bydlisko mimo príslušného štátu poistenia

Vecné dávky v plnom rozsahu znamenajú takú zdravotnú starostlivosť, na akú má nárok „domáci“ poistenec a musí byť poskytnutá za rovnakých podmienok ako domácemu poistencovi. Takýto rozsah zdravotnej starostlivosti je poskytovaný osobám s bydliskom v SR poisteným v inom členskom štáte z titulu výkonu zamestnania alebo samostatne zárobkovej činnosti v inom členskom štáte, poberania dôchodku v inom členskom štáte, alebo z titulu rodinnej príslušnosti k poistencovi z niektorého z vyššie uvedených dôvodov. Rovnako sa poskytuje aj neaktívnej osobe s bydliskom v SR.

Vecné dávky so súhlasom príslušnej inštitúcie (plánovaná zdravotná starostlivosť), na ktorú príslušná inštitúcia udelila súhlas

Ide o konkrétnu zdravotnú starostlivosť smerujúcu k liečeniu  už existujúceho zdravotného problému poistenca, ktorú odsúhlasila zdravotná poisťovňa. Po návrate do štátu bydliska je zdravotná starostlivosť poskytovaná v plnom rozsahu. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje za rovnakých podmienok a v rovnakých cenách ako „domácim poistencom,“ t. j. podľa legislatívy štátu jej poskytovania.