Často kladené otázky SK-DRG

 

Ktorý Katalóg prípadových paušálov je pre rok 2019 záväzný a platný? Na stránke zdravotných poisťovní je zverejnený čiastočne doplnený/upravený Katalóg prípadových paušálov pre rok 2019.

Katalóg prípadových paušálov (KPP) aktualizuje každoročne Centrum pre klasifikačný systém (CKS),  rovnako ako všetky ostatné dokumenty týkajúce sa systému SK-DRG a tieto dokumenty v súlade so zákonom č. 581/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov zverejňuje. Z uvedeného dôvodu, ako aj pre vylúčenie akýchkoľvek pochybností, je nežiadúce, aby si každá inštitúcia upravovala a zverejňovala vlastné verzie KPP. Preto odporúčame používať iba dokumenty riadne vydané a zverejnené na stránke úradu-CKS. Tieto dokumenty majú v súlade so zákonom č. 581/2004 Z. z. záväzný charakter. Dokumenty sú licenčne chránené a je ich možné použiť pre účely DRG v SR. 

V MKCH-10-SK-2019 je zaradený nový kód choroby M54.50. Zároveň zostal platný ako terminálny kód i štvorznakový kód M54.5. Uvedená skutočnosť vedie k nejasnosti pri kódovaní.

Ide o neštandardné priradenie kódu zo strany NCZI bez konzultácie s CKS. Pre rok 2019 odporúčame používať kód M54.50 Bolesť v dolnej časti chrbta, mnohopočetné postihnutie chrbtice iba pri kódovaní naozaj mnohopočetných postihnutí chrbtice a vyznačenej klinickej symptomatológii v dolnej časti chrbta (lumbálna a sakrálna oblasť). Kód diagnózy M54.5 Bolesť v krížovej oblasti je treba používať pre kódovanie „v ostatných prípadoch“

Koľko vedľajších diagnóz je možné v systéme DRG vykázať k jednému hospitalizačnému prípadu?

Počet vykázaných vedľajších diagnóz nie je obmedzený. Veľké množstvo (napr. nad 50) je však ťažko reálne predstaviteľné. Každá vedľajšia diagnóza musí spĺňať podmienky uvedené v Pravidlách kódovania v systéme SK-DRG (pravidlo D0201b). Pre každý hospitalizačný prípad je potrebné kódovať všetky vedľajšie diagnózy. 

Ktoré kódy z MKCH-10-SK sa majú používať pri vykazovaní chorôb v DRG systéme?

Všetky choroby kódované v hospitalizačnom prípade musia byť kódované v súlade s pravidlami kódovania. Pre prípad rozličných usmernení uvedených v MKCH a pravidlách kódovania, majú prioritu pravidlá kódovania. Napr. číselník NCZI č. 25 v stĺpci „Použitie pre DRG=S|0“ uvádza pri niektorých terminálnych kódoch pokyn „pre DRG použiť trojznakový kód“ - je tento pokyn neplatný. Choroby nemôžu byť kódované inak pre účely štatistiky a inak pre účely SK-DRG systému. V DRG systéme sa používajú pre kódovanie vždy výlučne terminálne kódy konkrétnej klasifikácie. V prípade diagnóz v rozpore s informáciou uvedenou v spomínanom číselníku NCZI  to znamená,  že sa používajú aj kódy 080.1, B21.7 a ďalšie, a naopak, nesmie sa používať kód O80 alebo B21.  

Prečo sa v číselníku č. 25 (MKCH) uvádza v stĺpci „Použitie pre DRG=S|0“ usmernenie o vylúčení niektorých terminálnych kódov diagnóz z kódovania?

Tento stĺpec je historického charakteru a nemá opodstatnenie. NCZI bola začiatkom roka 2017 zaslaná požiadavka na zrušenie týchto informácii v číselníku, doposiaľ nebola akceptovaná.

Koľko zdravotných výkonov je možné vykázať v systéme DRG k jednému hospitalizačnému prípadu?

V súčasnom systéme SK-DRG nám nie je známe obmedzenie na vykazovanie výkonov z pohľadu počtu.  Vykazovanie veľkého počtu výkonov je však neprehľadné a nesúvisí so samotnou podstatou DRG systému. Pri vykazovaní výkonov poskytnutej zdravotnej starostlivosti je dôležité dodržiavať platné Pravidlá kódovania v systéme SK-DRG.  

Ako zasielať pripomienky k ZZV-DRG 2019 a dokedy?

Návrhy na pripomienky predkladateľ odosiela v elektronickej forme na adresu scks@udzs-sk.sk prostredníctvom formulárov zverejnených na stránke ÚDZS. Posledný termín na ich zaslanie je do 28.2.2019. 

Prečo sa robí osvedčovanie zhody grouperov, keď niekedy aj groupre s osvedčením zaradia prípady rozdielne?

Centrum pre klasifikačný systém pri osvedčovaní zhody grouperov postupuje podľa aktuálneho znenia zákona č. 581 §20 ca), ktorý ustanovuje, že pre udelenie osvedčenia „musí byť výstup z testovania vo výstupných parametroch [...] najmenej v 97 % zhode s definičnou príručkou [...]“. Napriek snahe Centra pre klasifikačný systém zmeniť toto ustanovenie a udeľovať osvedčenia iba pri dosiahnutí úplnej zhody grouperov (100 % - zhoda výstupov), táto požiadavka nebola zatiaľ legislatívne akceptovaná.   

Prečo nie je iba jeden Grouper, ktorý prevádzkuje napríklad úrad?

Zámer existencie grouperov od viacerých dodávateľov je správny. Formuje konkurenčné prostredie pre dodávateľské firmy s pozitívnym dopadom pre poskytovateľa. Vedie k lepšej integrácii zaraďovania hospitalizačných prípadov do DRG skupín priamo počas ich spracovávania u poskytovateľov a to do konkrétnych funkcionalít nemocničných informačných systémov, čím sa uľahčuje a zrýchľuje práca u poskytovateľov súvisiaca so zúčtovávaním.  

Ktoré DRG skupiny uvedené v katalógu prípadových paušálov v časti „ostatné a chybové DRG“ sú naozaj chybové?

Chybové DRG skupiny sú výlučne iba 960Z a 961Z. Všetky ostatné skupiny, uvedené v Katalógu prípadových paušálov a v Definičnej príručke v časti „Ostatné a chybové“, sú riadne DRG skupiny. To znamená aj DRG 901A-D. 

V akej cene má poskytovateľ vyúčtovať pripočítateľnú položku, ktorá nemá v Katalógu prípadových paušálov stanovenú cenu?

Pripočítateľné položky bez stanovenej ceny sa vykazujú štandardným spôsobom, to znamená rovnako, ako pripočítateľné položky s určenou cenou. Cenu pre úhradu si dohodne poskytovateľ so zdravotnou poisťovňou. 

V katalógu pripočítateľných položiek sa uvádza pojem typ úhrady. Aký je rozdiel medzi typom úhrady  B a C?  

V obidvoch prípadoch si dohoduje úhradu poskytovateľ so zdravotnou poisťovňou. Typ úhrady C sa týka iba úhrad za dialýzy. Dialýzy nemajú zatiaľ stanovenú cenu v katalógu prípadových paušálov, preto podobne ako pri type úhrady B sa cena riadi  podľa zmluvy so ZP. Pri type úhrady C však na rozdiel od typu B prislúcha úhrada takto označenej pripočítateľnej položky iba hospitalizačným prípadom zaradeným v inej základnej DRG skupine ako L60A-C, L71 a L61.  

Aká cena sa má uviesť do položky č. 51 v dávke 274b pre pripočítateľnú položku?

Dávka 274b slúži k zúčtovaniu poskytnutej zdravotnej starostlivosti. V tejto položke sa má uvádzať vždy zmluvne dohodnutá cena so zdravotnou poisťovňou. Uvedené platí pre všetky pripočítateľné položky, nezávisle od toho, či majú alebo nemajú v Katalógu  prípadových paušálov určenú maximálnu cenu. 

Ako sa majú vykazovať v ročnej dávke podľa MU 10/3/2014 zlúčené hospitalizačné prípady?

V prípade, že došlo k zlúčeniu dvoch, prípadne viacerých hospitalizačných prípadov do jedného, vykazuje sa v ročnej dávke táto skutočnosť nasledovne: 
V module hospitalizačné prípady sa uvedie identifikácia zlúčeného HP (pre zlúčený prípad sa začína vždy písmenom Z, napr. Z18000003). K zlúčenému prípadu sa vyplnia všetky ostatné informácie. Na rozdiel od nezlučovaného prípadu sa pre zlúčený prípad povinne vypisujú údaje v subelemente zlúčenia, kde sa vymenujú čísla primárnych prípadov, ktoré boli zlúčené. Napr. ak prípad Z18000003 vznikol zlúčením prípadov s identifikáciou 18000001, 18000002, uvedú sa v položke H28 tieto čísla. Do položky H27 – dôvod zlúčenia sa uvedie jedna z prípustných číselníkových hodnôt.

Kto má kódovať výkony a diagnózy v DRG systéme? Musí kódovať lekár?

Žiadny dokument SK-DRG systému nepredpisuje, kto (ktorá profesia, s akým vzdelaním, titulom alebo certifikátom) má kódovať.  Nemusí to byť lekár, ani odborne spôsobilá osoba. Dôležité je, aby sa pri kódovaní jednotlivých prípadov dodržiavali platné Pravidlá kódovania v systéme SK-DRG. Ošetrujúci lekár zodpovedá za správnosť diagnóz a výkonov v zdravotnej dokumentácii.

Môže zdravotná poisťovňa žiadať od poskytovateľa, aby pri kódovaní hospitalizačného prípadu vykázal maximálne dve vedľajšie diagnózy?

Nie. Ak viacero chorôb spĺňa definíciu vedľajšej diagnózy, musia byť vykázané všetky tieto choroby. Zdravotná poisťovňa môže neuznať vykázanie vedľajšej diagnózy v prípade, ak preukázateľne zistí rozpor s Pravidlami kódovania v systéme SK-DRG, napr. ak konkrétna diagnóza má anamnestický charakter, neovplyvnila manažment pacienta, neviedla k „vyšším nákladom“. 

Ako postupovať v prípade, že reálne zakódovanie prípadu vedie k zaradeniu do DRG skupiny, ktorá výrazne nezodpovedá nákladom súvisiacim s hospitalizáciou? 

Zvyšovanie kvality zaraďovania v DRG systéme závisí aj od spolupráce užívateľov DRG systému, ktorými sú PÚZS, zdravotné poisťovne a takisto MZ SR. V prípade zistenia nezrovnalostí z pohľadu nákladovosti (zaradenie prípadu do DRG s príliš nízkou alebo vysokou relatívnou váhou) je potrebné, aby boli zasielané konkrétne podnety k zmene zaraďovania do Centra pre klasifikačný systém. Systém zaraďovania (Definičná príručka) sa aktualizuje raz ročne, pripomienky na zmenu zaraďovania je pre účinnosť v nasledujúcom roku potrebné zasielať každoročne do 31.3. na e-mail adresu scks@udzs-sk.sk 

Ako sa správne vykazuje podanie poolovaných, deleukotizovaných alebo resuspendovaných trombocytov?

V opatrení MZ SR č. 07045-46/2018-OL sa v stĺpci „Jednotka“ v riadkoch s poradovým číslom 32 – 49 uvádza počet transfúznych jednotiek plnej krvi, z ktorých je vyrobená jedna jednotka príslušného druhu trombocytov. V závislosti od počtu spotrebovaných jednotiek celej krvi sa mení cena trombocytových transfúznych prípravkov. Podľa informácie pracovníkov Národnej transfúznej služby sa transfúzne prípravky poolovaných, deleukotizovaných a resuspendovaných trombocytov pripravujú výlučne zo 4 transfúznych jednotiek plnej krvi. Uvedená skutočnosť je zohľadnená v Zozname zdravotných výkonov pre klasifikačný systém DRG pre rok 2019 v kódoch 8r244.-, 8r245.-, 8r246.- a v Katalógu prípadových paušálov, v prílohe 5 „Transfúzne lieky“ v skupinách PPT-11, PPT-12, PPT-13. [Príklad: ak bola pacientovi podaná transfúzia 5 TU resuspendovaných trombocytov, správny kód pre vykazovanie je 8r246.5 a cena tejto pripočítateľnej položky je 847,85€.] 

Prečo niektoré DRG skupiny nemajú stanovenú relatívnu váhu (RV)? Napr. DRG D01A „Bilaterálna kochleárna implantácia“? Dôsledkom tohto je skutočnosť, že sa pacient rieši napr. v dvoch hospitalizáciách alebo sa hospitalizácia kóduje inak.

Pre stanovenie parametrov každej DRG skupiny je potrebné dostatočné množstvo reálnych prípadov s vykalkulovanými nákladmi podľa postupov definovaných v kalkulačnej metodike. SK-DRG systém zatiaľ používa RV v rozsahu systému G-DRG 2011. Hospitalizovať pacienta pre účely bilaterálnej kochleárnej implantácie dvakrát len z dôvodu dosiahnutia „úhrady“ je nesprávny a kontraproduktívny postup, ktorý nevedie k dosiahnutiu toho, aby bolo možné prípady s bilaterálnou implantáciou reálne vykalkulovať a stanoviť RV. Pri manažmente hospitalizácií pacienta je preto potrebné vždy v prvom rade zohľadňovať medicínsku potrebu a zároveň všetky uskutočnené výkony riadne kódovať – aj keď vedú k zaradeniu prípadu do DRG skupiny bez „relatívnej váhy“. 

Prináleží poskytovateľovi úhrada aj za prípady zaradené v DRG skupine bez relatívnej váhy; ak áno, aká?

Spôsob a výška úhrady za prípady v DRG skupine bez RV majú byť definované v zmluvách so zdravotnými poisťovňami. Napr. pri zaradení prípadu do DRG skupiny D01A „Bilaterálna kochleárna implantácia“, by mal mať poskytovateľ na základe dohody so zdravotnou poisťovňou nárok na úhradu prípadového paušálu minimálne vo výške podľa DRG skupiny D01B a následnom pripočítaní ceny jedného (ďalšieho) implantátu. 

Môže byť zaradenie hospitalizačného prípadu do DRG bez relatívnej váhy dôvodom pre neuznanie prípadu zo strany ZP?

Za predpokladu, že hospitalizačný prípad je vykázaný v súlade s reálnou situáciou a pravidlami kódovania, samotná skutočnosť  zaradenia do DRG skupiny bez stanovenej relatívnej váhy nemôže byť dôvodom pre zamietnutie prípadu zdravotnou poisťovňou. Aj za hospitalizačný prípad zaradený do DRG skupiny bez relatívnej váhy prináleží poskytovateľovi úhrada. Postup a podmienky pri úhradách takýchto prípadov si dohodne poskytovateľ so zdravotnou poisťovňou zmluvne. 

Môže zdravotná poisťovňa žiadať opravu a zmenu hlavnej diagnózy, prípadne neuznať vykázanie niektorej v dokumentácii uvedenej vedľajšej diagnózy?

Na základe vykonanej kontroly v zdravotníckom zariadení, po posúdení zdravotnej dokumentácie pacienta, skutočne poskytnutých výkonov a všetkých opatrení súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, môže zdravotná poisťovňa, ak zistí rozpor s platnými Pravidlami kódovania v systéme SK-DRG, žiadať  opravu vykázania hlavnej diagnózy, prípadne vedľajších diagnóz alebo výkonov. 

Ako postupovať v prípade, že názor PÚZS na vysvetlenie pravidla uvedeného v platných Pravidlách kódovania je iný ako názor revízneho lekára zdravotnej poisťovne?

Obe zúčastnené strany (poskytovateľ aj zdravotná poisťovňa) majú právo obrátiť sa so žiadosťou o výklad pravidla na autora Pravidiel kódovania v systéme SK-DRG – na Centrum pre klasifikačný systém Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. 

Ak je rozpor medzi definíciami pojmov súvisiacich s hospitalizačným prípadom (napr. ošetrovacia doba, prípadový paušál, atď.)  uvedenými v dokumentoch CKS a definíciami uvedenými v zmluvách medzi PÚZS a zdravotnými poisťovňami, ktorá definícia je platná?

Centrum pre klasifikačný systém zverejňuje podľa § 20 ods. 2 písm. q) zákona č. 581/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov metodické usmernenia o podrobnostiach klasifikačného systému, ktorými sú napr. Definičná príručka alebo dokument Hospitalizačný prípad  a parametre definujúce prípadový paušál v systéme úhrad podľa SK-DRG. Definície pojmov tak, ako sú uvádzané v dokumentoch Centra pre klasifikačný systém, sú záväzné pre všetkých užívateľov klasifikačného systému DRG. Zdravotná poisťovňa nemá vo svojich zmluvách používať iné definície. V prípade výhrad či námietok k definíciám pojmov uvedených v dokumentoch CKS môžu poskytovatelia aj zdravotné poisťovne zasielať pripomienky alebo návrhy na úpravu týchto definícií na adresu scks@udzs-sk.sk. 

Ako má PÚZS postupovať v prípade, že zdravotná poisťovňa uvedie v zmluvách iné definície pojmov ošetrovacia doba, prípadový paušál alebo požaduje preklasifikovať DRG-hospitalizáciu na hospitalizáciu s úhradou „osobitne hradeného výkonu“?

Poskytovateľ má v takomto prípade podať podnet na úrad, sekciu pre dohľad nad zdravotným poistením.  Pre urýchlenie konania odporúčame predložiť kópiu zmluvy/dodatku a uviesť konkrétny popis problému.  Ak PÚZS disponuje aj zápismi zo stretnutí so ZP, ktoré obsahujú vysvetlenie dôvodov, na ktorých ZP trvá, odporúča sa doložiť i tieto zápisy. 

Zdravotné poisťovne často neuznajú skutočnú dĺžku hospitalizácie a požadujú vykázať prípad s kratšou ošetrovacou dobou. Je tento postup správny?

Takýto postup nie je správny. Hospitalizačný prípad sa musí vykázať aj vo svojom trvaní (údaj dĺžky ošetrovacej doby) vždy podľa skutočnosti. Zdravotná poisťovňa nemôže požadovať od poskytovateľa zmenu správneho vykázania parametrov hospitalizačného prípadu – čím je i dĺžka ošetrovacej doby. Táto sa počíta a vykazuje vždy v súlade s dokumentom Hospitalizačný prípad  a parametre definujúce prípadový paušál v systéme úhrad podľa SK-DRG. To však neznamená, že zdravotná poisťovňa nemôže uplatniť sankcie voči poskytovateľovi v prípade zistenia, že pacient je hospitalizovaný „neodôvodnene“.